肝硬化腹水并发低钠血症45例临床分析

王 娟

(大连周水子国际机场集团公司急救中心,辽宁大连116021)

肝硬化腹水并发低钠血症45例临床分析

王 娟

(大连周水子国际机场集团公司急救中心,辽宁大连116021)

探讨低钠血症对肝硬化腹水患者的预后的影响及与其它临床并发症的关系。根据血钠水平,将肝硬化腹水者并发低钠血症的45例分为轻度降低、中到重度降低两组,观察各组的肝功能child--pugh分级、腹水程度、腹水治疗效果、上消化道出血、肝性脑病和肝肾综合症等并发症的发生率及死亡率。

肝硬化;腹水;低钠血症

低钠血症是肝硬化失代偿引起的电解质紊乱中最常见的类型,若不及时处理或处理不当将影响疾病的预后。现将本院2006年7月～2009年6月收治的肝硬化腹水并发低钠血症45例资料进行分析,现将结果总结如下。

1 材料与方法

1.1 病例选择

肝硬化腹水伴低钠血症45例,男26例,女19例;年龄40～71岁,平均56.3岁;其中肝炎后肝硬化23例,酒精性肝硬化15例,免疫性肝炎4例,不明原因3例;45例患者肝功能按child-Pugh评分分级,Child-Pugh评分＜7分为A级。8-9分为B级。≥10分为C级。45例中A级10例,B级21例,C级14例。大量腹水25例,中少量腹水20例,合并上消化道出血18例,肝性脑病9例,肝肾综合征4例。死亡6例。

l.2 低钠血症判定标准

有水电解质大量丢失的明显诱因;无肝性脑病的情况下出现神经精神症状,补钠后症状明显减轻或昏迷转为清醒;入院前血钠低于135 mmol/L。

1.3 低钠血症判断标准

入院前血清钠＜135 mmo1/L。低钠血症根据血清钠值分轻、中、重度。轻度:血清钠125～ 135mmol/L;中度:血清钠110～124 mmol/L;重度:血清钠＜110mmo1/L[1]。本组中,轻度患者25例,中度患者13例,重度患者7例。

1.4 腹水程度及治疗效果的判断

腹水程度根据体格检查及B超(根据腹水分布及深度径线值综合评估)诊断分为:轻度(腹水局限于肝肾隐窝或盆腔,腹水深度径线值≤4.0cm),中度(腹水程度介于轻重度两者之间,腹水深度径线值5-7cm)和重度(大量腹水分布弥漫于肝前、侧腹腔,腹水深度径线值≥8cm)[2];2周后由B超复查并判断疗效:腹水消退或程度退级(大量变为中量或中量变为少量)为显效,腹水无消减或程度进级(少量变为中量或中量变为大量)为无效。

1.5 主要仪器和试剂

美国通用电气公司GELOGIC系列B超仪,日本日立公司7600型全自动生化检测仪及配套试剂。

1.6 统计学处理

计量资料采用t检验,计数资料采用χ2检验,P＜O.05为有显著性差异。

2 结果

2.1 血钠水平与肝功能分级的关系:Child -Pugh A级血钠水平为(128.3±7.1)mmol/L, Child-Pugh B+C级血钠水平为(116±7.3) mmoI/L,二者相比有显著性差异(P＜0.05)。

2.2 血钠浓度与腹水程度及治疗效果的关系与轻度低钠血症组相比,中到重度组的腹水严重程度显著增加(P＜O.05),治疗效果明显降低(P＜O.05)。见表1。

表1 不同血钠浓度组患者腹水程度及治疗效果疗效[例(%)]

2.3 低钠血症与上消化道出血、肝性脑病、肝肾综合征发生率及死亡率的关系中到重度低钠血症组的上消化道出血、肝性脑病、肝肾综合征发生率及死亡率均显著高于轻度低钠血症组(P＜O.05)。见表2。

表2 不同血钠浓度组患者并发症和死亡率比较[例(%)]

3 讨论

低钠血症是肝硬化的并发症之一,尤其在伴腹水患者中更为常见,起病缓慢,轻者症状隐匿,重者可引起嗜睡、烦躁、抽搐、昏迷等。血钠水平越低,病情越严重。

肝硬化腹水患者早期由于抗利尿激素和醛固酮水平的升高,主要表现为水钠潴留,体内总钠基本正常,称稀释性低钠血症。晚期患者心钠素浓度远高于醛固酮水平,使体内钠排出增加,形成真性低钠血症。同时患者由于长期肝功能障碍,体内ATP合成减少,细胞膜上钠泵活性降低,细胞内钠泵减少;长期低盐饮食、反复利用利尿剂和过多放腹水等;进食少、呕吐、腹泻及上消化道出血等。所以,肝硬化腹水易并发低钠血症[3]。

Bonli等通过研究191例肝硬化腹水伴或不伴低钠血症的患者发现血钠水平越低,预后越差,病死率越高[4]。本研究也显示,低血钠程度与肝功能Child-Pugh分级相关,血钠水平越低,肝功能越差,其短期死亡率增加。目前作为肝硬化腹水长期治疗中最常用的措施是利尿剂,其主要是通过抑制肾小管对钠的重吸收发挥排钠、利尿作用,袢类、噻嗪类及潴钾类利尿剂单独使用可将滤出的钠排出25%、7%、2%,即血浆钠是利尿剂作用的靶离子[5]。钠离子缺乏时利尿剂将失去靶离子而致利尿作用减弱,因此,低钠血症会影响腹水治疗效果。本研究发现,与轻度低钠血症组相比,中到重度低钠血症组不但腹水程度更严重,而且对治疗的反应更差。同时我们发现,低钠血症也与肝性脑病、肝肾综合征和上消化道出血等并发症的发生率和死亡率相关。随着低钠血症加重,肝功能失代偿越重,并发症发生率越增加,预后越差,病死率越高。肝硬化腹水因血浆钠及渗透压下降,致细胞水分向细胞内转移,并渗入浆膜腔,使有效血循环量不足,交感神经系统兴奋;肾组织细胞内水分增加,影响肾小循环血流量,刺激入球小动脉压力感受器,使肾素分泌,在此基础上肾素一血管紧张素一醛固酮系统激活,肾素活性增高,肾皮质血管收缩而导致肾皮质低灌注,肾小球滤过率下降,出现尿少,尿钠排泄量下降,尿素氮升高等而诱发肝肾综合征[6]低钠可诱发并加重呼吸性碱中毒,如同时合并有效血容量不足、缺氧、内毒素血症及消化道出血等情况可加速肝性脑病的形成与发展[5]。低血钠一定程度上反映了肝功能受损的程度,特别是重度低血钠往往伴着严重的肝功能失代偿,此时上消化道出血发生率也升高。总之,低血钠程度与并发症发生率及预后显著相关。既往发生低钠血症大部分是稀释性的,体内钠总量并不减少,补钠会加重腹水,因此应限钠、限水,加强利尿。这样的理论近年受到质疑。有临床观察发现,肝硬化腹水过度限钠治疗不利于腹水吸收,而且并发症多,病死率高。补钠可防治低钠血症,有利于腹水吸收,减少并发症,降低病死率[7]。

综上所述,可见低钠血症对肝硬化病情的发生发展及预后及病死率后均有重要的影响,治疗中除积极去除诱因外,还要指导患者合理饮食,不要盲目限钠。应用利尿剂及放腹水者,应及时适当补钠,并注意其他电解质的补充。总之,对肝硬化并低钠血症者,应早预防、早发现、早治疗,这对减少肝硬化患者的并发症,提高生活质量,延缓病情发展,改善预后,将大有裨益。

[1]陈灏珠.实用内科学[M].北京:人民卫生出版社,200l: 911-915

[2]陈静娴.肝硬化腹水病人电解质紊乱的临床意义.广东微量元素科学,2005,12(4):38-40.

[3]郭俊芝,赵严,刘近春.肝硬化低钠血症转归分析[J].山西医药杂志,2005,34(1):15-16

[4]Borroni G,MaggiA,SangiovanniA,et a1.Clinical relevance of hypornatrae mia for hospital outcome of cirrhosis patients[J]. DigLiverDis,2006,32(7):605-614

[5]刘建军,智红,王文新,等.肝硬化腹水限钠治疗利弊关系的商榷.河北医药,1999,2 I(1):13-14

[6]刘建军,智红,刘美蓉,等.肝肾综合症发病机制与高渗氯化钠溶液的应用.临床肝胆病杂志,2001,17(1):60-61

[7]郝志洲.肝硬化腹水低钠血症补钠效果观察.中国误诊学杂志,2007,7(5):959-960

Clinical Observation on 45 Cases of Hepatocirrhosis Ascites with Hyponatrem ia

WANG Juan
(Emergency Rescue Center ofDalian International ZhoushuiziAirport,Dalian,116021,China )

To investigate the prognosis and relationship with other complications of hepatocirrhosis ascites with hyponatremia.45 cases of hepatocirrhosis ascites with hyponatremia were studied.All cases were divided into two groups according to degree:mild hyponatremia group,moderate or severe hyponatremia group.The Child-Pugh score,degree of ascites,therapeutic effect of as citos,incidence of complications and mortality in different group were observed.There were significant difference of the Child-Pugh score,degree of as cites,therapeutic effect of as cites,incidence of upper gastrointestinal hemorrhage,hepatic eneephalopathy or hepatorenal syndrome and mortality in mild hyponatremia group and moderate or severe hyponatremia group(P＜O.05).hyponatremia may enhanced the rate of death or worsen event.The degree of hyponatremia was closely correlated with Child-Pugh score,degree of as cites,therapeutic effect of as citos, incidence of complications and mortality.

Cirrhosis;As cites;Hyponatremia

R575.2

A

1008-2395(2010)06-0100-03

2010-02-15

王娟(1972-),女,主治医师,Email:yangdn@dbcaac.org