关节镜下治疗关节内骨样骨瘤7例临床报道

何震明 崔国庆 林共周 肖建 胡跃林

北京大学第三医院运动医学研究所（北京 100191）

骨样骨瘤是一种良性骨肿瘤。肿瘤直径一般小于2cm，好发年龄为10～30岁，男性发病率是女性的2～3倍。一般发生于长骨骨干或干骺端。由于其具有特征性的临床表现，诊断相对比较容易，而发生在关节内的骨样骨瘤因临床症状不典型，X线检查显示困难，常常延误诊断，甚至采用不必要的治疗方法引起医源性损伤。本文主要探讨关节内骨样骨瘤误诊的原因，并介绍关节镜下去除肿物的方法和效果。

1 资料和方法

1.1 一般资料

2006年3月～2009年6月，收治关节内骨样骨瘤患者7人，5名男性，2名女性，平均年龄22.4岁（11～32岁）。病变均位于关节内，其中踝关节3例，肘关节3例，膝关节1例。从患者出现临床症状至确诊平均间隔时间为26个月（18～36个月）。具体见表1。

1.2 临床表现

患者均有患侧关节附近疼痛，持续数月的局部钝痛，同时合并夜间加重现象，其中1名患者其疼痛需要口服水杨酸类或非甾体类药物缓解。所有患者均伴有局部关节症状，如关节积液、僵硬，压痛，关节活动范围受限、周围肌肉萎缩。查体:关节肿胀，周围肌肉萎缩，所有患者均有轻度关节活动受限。5例患者曾于外院诊断为慢性关节滑膜炎，予以保守治疗。4号和6号曾诊断为关节感染，予以抗生素治疗3周后症状无明显好转。所有患者X线平片均无典型肿瘤影像表现。采用薄层CT检查后均发现:关节内钙化的瘤巢，周围硬化的骨质，关节积液，滑膜炎。见图1。

表1 病例资料Table 1 The summary of the patients’information

1.3 手术方法

患者腰椎麻醉或臂丛麻醉。首先进行关节镜探查，7例病例均采用常规关节镜入路，重点探查术前CT定位处软骨，可见关节软骨表面发红，变毛糙，局部充血性滑膜炎，精确定位后去除表面软骨，暴露下方病灶，取出瘤巢。刮勺和刨刀清理瘤巢周围硬化骨质。见图2。

1.4 手术后处理

患者瘤巢去除后疼痛迅速消退，关节均可自由活动。术后进行门诊随访，术后平均随访时间19个月（10～28个月），进行VAS疼痛评分（采用可视化疼痛评分卡尺）、肿胀及关节活动范围、功能进行评估。

2 结果

所有7例病例均采用关节镜下手术治疗。2周后关节肿胀消退。病理检测证实为骨样骨瘤。

疼痛:患者术前疼痛评分平均值7.8（7～9），术后患者疼痛症状均消除，疼痛评分为0。

关节肿胀及功能:2号病例肘关节活动伸直较对侧差5度，考虑与患者病程较长，同时关节合并骨性关节炎有关。其余6例患者关节均恢复正常活动范围。

3 讨论

骨样骨瘤是一种具有特异性的良性骨肿瘤。由于其特征性的临床症状（夜间疼痛加重，需要口服水杨酸类药物控制疼痛）以及X线片上典型的“牛眼征”（瘤巢和周围的硬化骨），因此对于典型的骨样骨瘤诊断并不困难。

但关节内骨样骨瘤一般缺少典型骨样骨瘤的临床症状，常常表现为附近关节的肿胀积液，非特异性轻度疼痛，关节周围肌肉萎缩等，甚至出现其他关节的牵涉痛[1，2]。Georgoulis报道 1 例髋关节附近的骨样骨瘤患者，但临床上却表现为膝关节的疼痛。我们的资料中，仅有1例患者出现比较典型的疼痛症状，其余患者的临床表现模棱两可。关节内的骨样骨瘤常常没有典型的平片表现，因为位于松质骨区的肿瘤瘤巢周围无典型的反应性硬化骨，尤其位于接近关节面附近。关节复杂的表面结构，周围组织结构相互重叠而无明显X线影像学表现。在我们的病例中，仅有2例患者有明显的骨样骨瘤平片表现，但通过CT检查均能发现肿物并确定诊断，清晰显示了肿瘤的位置并指导了关节镜手术。由于这些非特异性的症状、体征以及无明显的平片表现，在临床诊治中，医生很难将其与关节内骨样骨瘤联系起来进行鉴别诊断。这是造成关节内的骨样骨瘤延误诊治的原因之一[1-3]。

由于没有特异性的临床症状和X线平片检查阳性率较低，常常导致关节内骨样骨瘤的诊断错误。在我们的病例中，患者曾被诊断为关节感染、慢性滑膜炎、关节软骨损伤、骨折等疾病。由于误诊断而采用了不恰当的治疗方法，如理疗、抗生素治疗、关节注射等。其中，4号和6号患者被误诊为踝关节感染采用了抗生素输液治疗。Georgoulis也曾报道8例膝关节附近骨样骨瘤患者，其中有4例患者在确定诊断前采用不必要的关节镜探查术。甚至4例病例中有3例进行关节镜探查仍未得到明确诊断[1]。在我们的资料中，患者从临床症状的出现到最后疾病确诊之间的平均间隔时间为26个月，这与Szendrozi报道关节内骨样骨瘤的平均诊断时间为26.6个月基本相近[4]。这明显高于其他部位骨样骨瘤的平均诊断时间（8.6个月），约为其他部位骨样骨瘤诊断时间的3倍。

骨样骨瘤一般建议采用手术治疗。开放式手术需要较大的切口，需要切除较多的骨质，同时感染的可能性增高。并发关节软骨损伤、关节炎、关节囊的破坏后造成关节活动受限等。随着关节镜器械的发展和技术的提高，对于位于关节内的骨样骨瘤治疗，可以采用关节镜治疗[5-7]。尤其对于软骨下的骨样骨瘤关节镜治疗以及一些小关节附近。这些部位开放式手术暴露困难，或者由于周围重要血管神经的影响，手术入路选择困难。而利用关节镜器械可以很轻松的避开周围结构，顺利显示和去除病灶，同时避免了开放式手术造成的医源性损伤，如骨质丢失、软骨损伤，同时患者关节感染的风险降低，住院时间明显缩短等。本组7例患者采用关节镜治疗，术前根据CT的定位，进行关节镜探查。我们的经验是关节镜下瘤巢部位和周围骨质区别明显，一般表现为周围反应骨包绕的充血区，关节软骨表面发红，变毛糙，局部充血性滑膜炎，可很容易定位并区分出瘤巢；小心去除瘤巢表面软骨，清楚地暴露瘤巢，用刮勺完整的取出瘤巢送病理检查，同时尽可能地减少切除周围的反应性骨组织。减少周围骨组织的损失，也减小术后病理性骨折的发生率。

4 总结

关节附近的骨样骨瘤由于不典型的临床症状和平片表现常常造成延误诊治。对于青年患者，出现无法解释的关节区域疼痛、肌肉萎缩等，需要进行骨样骨瘤的鉴别诊断。关节内骨样骨瘤采用关节镜切除病灶是一种安全有效的方法。

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