陆 译
发生在1997年8月的一起飞机坠落事故,是否与今年我国发生的“8·24”事故有某些相同之处,通过对事故原因的分析,我们可以进行对比和借鉴。
飞往关岛
太平洋中部的关岛阿加尼亚国际机场位于关岛郊区,每天晚上都有飞机越过乱石丛生的高地在这里降落。 1997年8月5日夜,大韩航空公司801次航班正从韩国首都首尔飞往关岛。这次航班的机长是朴永志,42岁的他是前韩国空军飞行员,已经驾驶747系列飞机安全飞行了6年。
就在几个月之前,朴永志曾经在发动机失控的情况下,使一架波音747飞机安全降落,大韩航空公司因此对他进行了表彰。今天,朴永志原本应该飞往阿拉伯联合酋长国,但由于行程安排临时出现了变动,上级命令他改飞这次短途航班。
801次航班机舱里坐满了去关岛度假的游客。关岛此时隶属美国管辖,小岛的面积不大,但是沙滩质地细软,阳光充足,因此每年都吸引了大量的游客来这里度假。
此时,关岛已经断断续续地下了一整天的雨。实际上,八月是关岛雨季中雨水最多的月份时候。小阵雨常会变成暴雨,有些地区还会形成一种叫做“大礼帽”的雷暴天气,就是高空出现小型雷暴,使能见度大大降低。但由于持续时间不会太长,所以,一般都不把它当成妨碍飞行员判断的因素。
导引仪送修
凌晨一点刚过, 801次航班第一次和飞行塔台取得了联系。当天值班的是调度员库尔特·梅奥。
801次航班的机长曾经9次在这家机场降落,但这一次降落有非常大的不同。全世界各大航空公司的飞行员在降落时都会使用航道导引仪,这是一种能够帮助飞机安全着陆的电子仪器。在航道导引仪的指引下,飞行员可以平稳地降落在跑道上。不巧的是,关岛机场的航道导引仪已经送去维修了。没有了机场航道导引仪发生器发出的信号,驾驶员座舱内的应答器就失去了作用。
现在,飞机正向跑道靠近,机组人员又困又乏,阴云和大雨更阻挡了他们的视线。
8月6日凌晨1点30分。疲惫不堪的机长正驾驶着801次航班飞机向关岛国际机场的跑道降落,飞机上一共有237名乘客。窗外,一大块浓云带着大量降水将飞机和机场阻隔了开来。 在云雨当中挣扎了一阵之后,机长仍然无法看清外面的情况,没有获得清晰的视野便无法顺利降落。降落面临巨大困难。但是现在,最终他还是决定要降落了。
关岛机场的空管调度员库尔特·梅奥提醒801次航班,关岛机场的航道导引仪不能用。这些原本可以帮助飞行员找到跑道的设备没有发出任何信号。随后,就在801次航班机组已经进入着陆程序的时候,一件让人意想不到的事情发生了。航道导引仪突然开始工作了。这把机组人员弄糊涂了。找不出原因,他们只能继续为降落做准备。
飞机撞山
凌晨1点40分,飞机靠近关岛机场。云团又裹着大雨朝飞机袭来,让人看不清机场的方位。
就在这时,驾驶舱内响起了电子声警报声,近地警告系统突然发出了警报。警报说他们距离地面只有152m,可是机组人还是没看到跑道。只有60m了,飞机开始颠簸,随着“轰”的一声巨响,在关岛一处长满了树木的山坡上,裂成碎片的飞机终于停了下来。从飞机上窜出的火苗很快蔓延开来,还没回过神来的乘客慌乱地想办法逃命。
几分钟后,关岛消防局局长就接到了命令,亲自带领着救援人员前去搜寻失事飞机。
救援人员只有通过一条路才能赶到坠机现场,那是尼米兹山附近的一条单行线路。他们急忙向出事现场冲去,半路上却遇到了一个麻烦。一根倒在路中央的管道挡住了他们的去路,原来飞机坠毁时把一根管道撞倒了,现在这根管子就横在路上,让救援人员无法继续前进。
直至坠机事件发生1h后,救援人员终于赶到了现场。他们看到,飞机在山的一侧撞碎的碎片,机身断裂成几个大块散落到了在地上。救援人员在搜索幸存者时,断裂的飞机突然发生了一场大爆炸。最终飞机上只有26人侥幸逃过这场灾难,活了下来。其他遇难者的身体都已经被烧焦了。
寻找线索
因为出事地点关岛归美国管辖,所以这次空难事故的调查工作最终由美方承担。事故调查组立刻展开调查工作,最初的调查发现,飞机断裂的几个部分几乎是完整的。这说明飞机在着陆坠毁的前一刻,飞行员应该还在控制飞机。但奇怪的是飞行员把飞机开到了这块长满树木的山坡上,这里距离机场还有5km。
调查人员找到了一些资料。比如机组人员进关岛国际机场时用的着陆图。此外,还有机长的旅行包。他们在包里找到了一个小塑料药瓶。有证据表明机长一直在服药,一些药物中含有苯化重氮,那是一种常被用作镇静的药物。随后他们又把药和机长身体的组织样本送到实验室。
通过飞机上黑匣子提供的信息,调查人员重新勾画出了飞机的飞行轨迹。从轨迹平滑的曲线判断,飞机应该是直接降落到山坡上的。这就十分蹊跷了,飞行员怎么会有意撞向山坡呢?
这一细节表明,机组人员已经得知机场的航道导引仪不可用,所以在驾驶飞机时应该加入更多手动操作。这个时候飞行员采用的是一个既定的飞行程序,比如说飞机下降到600m高度的时候会水平飞行,然后再继续下降到一个新的高度。也就是说,飞行轨迹应该呈阶梯状。但是,801次航班在完成第一级阶梯后,就直接继续下降了。这一做法很容易造成飞机撞到其他东西上。
调查员还在残骸当中找到了飞机的舱音记录器,试图从中找到更多答案。录音提供了一个重要的信息就是,机组人员显然都十分疲倦。
是否机组人员服用了镇静剂类的药物,会让疲惫的精神更加困顿?实验室的检测结果显示,机长的身体内没有找到这类药物的踪迹。于是调查人员又把注意力转回到了飞机的舱音记录器上。这一次,他们发现,机长提到了航道导引仪,并且和其他机组人员进行了讨论。
本来被告知不能工作的航道导引仪的指针有了一些波动,机长看到航道导引仪的读数变化了,显然有些意外,但他还是决定,按照航道导引仪的指示进行降落。
调查人员分析,801次航班航道导引仪的波动只是个偶然现象吗?其他飞机会不会也出现同样的问题?他们为此请来了美国联邦航空局专家,查看它是否存在某种民航安全隐患。为什么一架功能性能良好的飞机会发生紊乱?为什么这些机组人员会认为航道导引仪是在工作?
一队调查人员专程前往关岛附近的美军基地,他们在关岛上空飞了几圈,想确定是不是基地的信号干扰了飞行员的判断。但结果显示,这些信号都不足以造成这样的干扰。那么,为什么机长会撞到了山上?特别是801次航班机长显然是个有经验的飞行员,而且因为安全驾驶刚得到了嘉奖,他怎么可能会把飞机降落到了距离跑道5km的荒山当中呢?
图纸过期
调查继续进行,很快又有了新的发现。801次航班机组人员所使用的航空地图是6个月以前的,现在已经过期了。难道说,降落时机组人员参照了错误的数据?
通过调查这家航空公司的培训课程,调查人员进一步意识到,机组人员得到的着陆信息可能是错的。通常韩航的飞行员都是在机场进行训练的。在飞机进场时,地面和飞机上都装有测距装置。测距装置能够通过电子信号,帮助飞行员确定飞机和机场之间的距离。通常最后的一道电子信号是从跑道末端发出的。但是关岛机场是个例外。实际上,这个信号发生器的位置距离跑道还有5km远。
滂沱的大雨大大降低了机场能见度,机长很难看清机场和跑道的位置。疲惫不堪的机长最后决定借助测距装置最后的信号来确定跑道的位置。因此,在计数器数到零的那一刻,机长以为已经到达了关岛机场。等他们觉察到判断有误时,再进行纠正已经太晚了。飞机降落在距离跑道5km远的一座小山上,断裂成几段后,又发生了一连串的爆炸。
人为失误
调查进入到最后阶段的时候,调查组有了一个惊人的发现。 因为航空局的一项决议,一个原本能挽救801次航班的仪器被人为地禁止使用了。也就是说,在关岛机场,一个能够帮助飞行员尽快作出反应、以便摆脱困境的仪器,被人为地关闭掉了。
最低安全高度警报系统原本是美国各大机场安设的一项标准配置的仪器,不过在关岛机场是个例外。按照联邦航空局的决定,机场对这一设备进行了改动。最低安全高度系统能够通过雷达对机场进行观察。如果飞行高度过低,系统会自动联系空管人员,然后空管人员再联系飞行员。不过关岛机场的警报系统经常提供垃圾信息,空管人员觉得这个仪器总是大惊小怪地乱发信号,于是改写了软件程序,而且改动的幅度非常大,改造之后,这一系统不再指引靠近关岛机场的飞机,而只是追踪那些尚在80km以外的海面上飞行的飞机。
对801次航班的机组人员来说,这一人为的失误决定了他们的命运。如果有这一系统,机组人员就有了最后一道保障,空难也许就能避免。
酒精引爆
调查人员还有一个重要发现,原本飞机坠落后,有很多乘客已经从断裂的飞机里逃出,但是随之而来的一场爆炸彻底断送了他们生还的希望。原来,飞机上装了大概462L的易燃酒精。飞机上已经挤满了乘客,再加上这些酒精,飞机已经超重了。一旦飞机坠落,摩擦造成的火花引起了一场爆炸和火灾。因此,飞机上的酒精是起火的主要原因,从这点上看,这场火灾原本是可以避免的。在客机上,人们是最重视安全的,大量运载酒精,这种做法显然太冒险了。
1999年,在大韩航空公司空难事故发生两年多以后,美国公布了事故调查报告。这份报告对大韩航空公司的训练程序进行了指责,又批评了机组人员过分信任仪器提供的信息。同时这份报告又对美国联邦航空局进行了严厉的指控。进而提出了一系列的改进措施,如充分认识酒精的危害,限制客机的酒精存储量;改善航空座椅的设计等,以避免这样的灾难再次发生。
编辑 林 静