超声检查在基层医院乳腺疾病普查和诊断中的价值

刘春英

近年来随着人们物质水平提高、工作压力增大及生活环境的恶化, 乳腺疾病发生呈上升趋势, 特别以乳腺癌的发病率越来越高, 严重地危害广大女性患者的生命健康。目前乳腺疾病检查的主要手段是体检、超声和钼靶。其中超声检查具有无创伤, 价格便宜, 简单易行等优势, 成为基层医院普查和诊断乳腺疾病中最常用的检查方法。现收集2007年5月-2008年12月我所乳腺门诊普查或就诊的患者中3175例高频二维及彩色多普勒声像图表现异常者, 结合临床诊断或/和手术病理作一回顾性分析, 探讨超声在乳腺疾病普查和诊断中的应用价值。

1 资料和方法

1.1 资料

2007年5月～2008年12月在我所乳腺门诊普查或就诊的患者中3175例乳房超声检查结果异常者, 经临床诊断和手术病理诊断证实。患者年龄 18岁～70岁, 平均41.2岁。

1.2 仪器设备

LOGIQ Expert 型彩色多普勒超声仪, 采用高频探头, 探头频率为10MHz。根据病灶的具体情况调节仪器的深度、增益、聚焦等参数, 获得图像最佳质量。

1.3 检查方法

受检者取平卧位, 双上肢上举, 充分暴露胸部, 以乳头为中心有规则地对双侧乳腺进行横向、纵向扫查,仔细观察超声图像, 注意乳腺组织厚度、内部回声、导管是否扩张; 观察肿块的位置、形状、内部回声、后壁回声及有无包膜; 检查同侧腋窝的淋巴结有无肿大及彩色多普勒血流图像、观察病灶内部及周边血流信号的分布及流速曲线形态。根据超声图像, 将未见占位者诊断为乳腺增生或退化不全, 将超声所见占位者分为良性、良性可能大、性质不确定和恶性可能大四类。

1.4 统计学方法

采用SPSS 10.0 统计软件进行统计分析, 采用卡方检验或方差检验进行组间差异分析。P＜0.05为有统计学差异, P＜0.01为有显著统计学差异。

2 结果

2.1 乳腺疾病的分类

有完整临床资料患者共3175例, 其临床或病理诊断, 及超声检查结果如表1所示。本研究中, 88例病例经手术和病理证实(其中28例为恶性肿块、60例为良性肿块), 3087例经临床证实为良性病变。对照临床或/和病理诊断, 超声诊断的准确率为98%(3128/3175)。

2.2 超声诊断和乳腺癌实际发生率

2.2.1 乳腺小叶增生和乳腺退化不全的声像图特征

乳腺小叶增生声像图示两侧乳房等大, 腺体边界光滑、完整, 但内部质地及结构紊乱, 回声分布不均,呈粗大回声及回声斑; 若有囊性扩张, 腺体组织内可见大小不等的无回声区, 其后壁回声稍高; 声像图无特征性, 偶见血流信号增多、分布散在、无规律性。乳腺退化不全是指绝经后妇女, 声像图示腺体变薄萎缩, 内部质地及结构紊乱, 回声分布不均。这组患者乳腺癌实际发生率为0.07%(2/2834)。

2.2.2 良性或良性可能大的占位声像图特点

超声征象为低回声或无回声, 边界清晰, 可有完整的包膜,内部回声均匀, 大多活动性好, 单发或多发, CDFI显示内部无血流或少量血流信号(图1)。超声上表现为单纯性囊肿、脂肪瘤、淋巴结结构者, 超声诊断为“良性”。超声上具备为良性征象而无一条恶性征象者, 诊断为良性可能大。在超声诊断为良性或良性可能大的306例患者中, 恶性实际发生率为0.98%(3/306)。

2.2.3 恶性肿块的声像图特点

超声征象多为低回声肿块, 形态不规则, 边界粗糙不清, 常呈蟹足样或锯齿状改变, 无包膜; 内部回声不均, 有时可见针尖样强回声, 呈簇样分布; 肿块后方回声衰减; 纵横比常大于1;内部或周边可探及短线状彩色血流信号, 大多为Ⅱ～Ⅲ级, 呈动脉型流速曲线, 阻力指数(RI)较高, 多数＞0.7(图2)。部分患者可探及腋下淋巴结肿大。恶性可能大的定义为具备一条或一条以上恶性征象者, 这组患者恶性实际发生率为77.8%(21/27)。

无明显边界的局部密度降低、导管扩张伴导管内局限低回声实性占位, 且不具有以上任何一条恶性特征的超声征象者, 诊断为“性质不明确”, 这组患者恶性实际发生率为25%(2/8)。

2.3 良恶性占位声像图特征比较: 见表2。

2.4 乳腺肿块内CDFI血流流速曲线特点:

血流信号分为四级: 0级: 肿块内未发现血流信号; I级: 少量血流, 可见1～2个点状或细棒状血管; II级:中量血流, 可见3～4个点状血管或一个较长血管, 其长度可接近或超过肿块半径; III级: 多量血流, 可见5个以上点状血管或2个较长血管。取血流最丰富的断面取样、测量、分析。313例良性肿块血流显示率为11.2%(35/313), 28例乳腺癌血流信号显示率为89.3%(25/28)。良性肿块血流分级以I级为主占94.3%(33/35), 恶性肿块分级以II-III级为主占84%(21/25)(如表3所示)。组间分布有显著性差异(P＜0.01)。乳腺良性肿块313例阻力指数RI平均值为0.52±0.07; 最大血流速度PSV平均值(11.5±5.1)cm/s;28例乳腺恶性肿块内RI平均值0.71±0.08; PSV平均值(13.3±6.9)cm/s(如表4所示)。乳腺良恶性肿块的RI统计学上有显著差异(P＜0.01), 而PSV在良恶性肿块之间无显著差异(P＞0.05)

表1 3175患者的临床或病理诊断, 及超声检查结果

表2 良恶性肿块的声像图特征比较

表3 乳腺肿块内CDFI的分级情况

表4 乳腺肿块内血流动力学指标

图1 右乳实质性占位边缘清晰、内部回声均匀、手术证实乳腺良性纤维腺瘤图2 右乳实质性占位 边界欠清、形态不规则、内部回声不均匀、手术证实乳腺导管内浸润癌

3 讨论

超声具有无放射性、无痛苦、可显示乳腺内部的细微结构、区分肿块囊实性等优点, 并能较早地发现临床触诊阴性的微小癌肿, 在较大规模人群的普查中对早期乳腺癌的筛查有较高的价值, 并有助于病变的定位诊断。有报道乳腺超声在发现浸润性乳腺癌方面显著优于乳腺钼靶摄影[1]。对于那些乳腺组织致密有乳腺癌家族史的妇女, 不宜接受钼靶检查的孕妇、哺乳期妇女, 超声检查更为适宜。

超声在辨别良恶性占位上仍以高频二维图像为主, 从本研究的统计可见典型的良性和恶性超声征象在形态、边界、内部回声和纵横比有显著差异(P值均＜0.01)。对于较大肿瘤在二维图像上区别并不困难, 一些早期较小的乳腺癌二维图像上辨别良恶性有一定局限性。本研究中超声诊断为良性可能大而最终病理为乳腺癌的病变均为直径小于1cm之占位, 且边界较清楚, 内部回声较均匀。当然这3例患者的病理上癌细胞分化程度较高, 均为浸润性导管癌。

彩色多普勒检测肿块的CDFI血流流速曲线有较高的参考价值。可将传统二维超声对于乳腺疾病诊断的准确率从75% 提高到90%[2]。恶性肿瘤细胞本身和浸润到肿瘤组织内及周围的炎性细胞能产生一类血管生成因子, 能促进诱导新生血管的生成[3], 乳腺肿瘤新生的毛细血管不断从肿瘤的四周穿入内部, 并随着肿瘤生长血管数量也增多, 从而为多普勒超声诊断乳腺肿瘤提供了病理学基础[4]。从CDFI血流流速曲线来看,恶性肿块血流明显比良性肿块丰富, 阻力指数明显比良性肿块高。 本研究可以看出恶性肿瘤RI大多大于0.7, 而良性RI小于0.7,与林牧[5]的研究报道相一致。有些乳腺肿块在二维图像无法确诊时, 彩色多普勒发现血流丰富且有特征性的穿入血流, 可以诊断为恶性。

由于目前超声诊断尚无标准的分类方式, 部分文献探讨了BI-RADS 分类方法在乳腺超声中的应用价值[6], 但在国内还不普及, 临床医生和病人也对BIRADS诊断结论不熟悉。本实验研究中采用的超声诊断分类法简单易操作, 将超声诊断分为未见占位、良性、良性可能大、性质不确定和恶性可能大以指导临床处理。本研究中超声未见占位者, 乳腺癌实际发生率为仅0.07%, 从而肯定了超声在正常人群普查中的价值。超声提示良性占位或良性可能大占位的患者中,恶性实际发生率为0.98%(3/306)。鉴于超声提示良性占位或良性可能大占位的恶性可能性小, 所以临床医生可结合患者的体检情况和钼靶影像来决定处理方式,从而提高活检的阳性率。超声提示性质不确定占位的恶性实际发生率为25%, 恶性可能大占位的恶性实际发生率为77.8%(21/27)。所以临床上需对这些病变行手术活检以尽早明确诊断。

钼靶摄片仍是当前乳腺癌检查的首选方法, 对乳腺癌的特征性表现如有毛刺的肿块和成簇细小的钙化,容易显示, 单纯钙化的敏感性高。但其局限性在于腺体丰富致密的乳房中部分病灶常被增厚的腺体组织掩盖而不显影, 造成漏诊; 有时因为癌细胞周围的炎性水肿反应明显, 涉及大片乳腺组织造成高密度阴影而掩盖肿块, 或恶性肿块周围缺乏足够的纤维组织包绕而使肿块无明显边界, 难以显示占位, 对肿块易漏诊, 所以对这样的患者仍需结合超声综合考虑。另外由于钼靶检查有放射性也不适合每个病例。

随着超声新技术的不断涌现, 如弹性超声、多普勒功率超声、超声造影等极大丰富了超声检查内容,并提高了诊断的准确性。超声检查在乳腺疾病的诊治上越来越显得重要, 典型的良恶性肿块能从超声上得以初步鉴别, 隐形乳腺癌超声多普勒检查可提供一定的价值, 某些临床诊断为纤维腺瘤的肿块使用高频探头, 可显示为非瘤样改变[7], 超声能较早发现钼靶未发现的小瘤变。但是, 超声检查不能代替病理, 故超声检查怀疑恶性病变者必须作组织活检或手术冰冻切片作最后的定性, 确定治疗方案。

目前对于乳腺肿块的检查多采用钼靶x线摄影和超声检查, 各有优势。单一的辅助检查并不是万无一失的, 各种检查应互相结合, 互相补充, 结合临床才能更好的提高疾病的准确率。

超声检查在乳腺疾病的诊治及乳腺癌的早期发现中的价值是不容置疑的, 如果结合组织穿刺、超声造影等技术, 能为临床治疗提供更加准确的诊断。超声检查具有无创伤、无痛苦、操作简便易行、价格便宜等优点, 可作为基层医疗单位乳腺疾病检查甚至普查的首选方法。

1.Benson S R, Blue J, Judd K, et a1.Ultrasound is now better than mammography for the detection of inv, gsive breast cancer [J].Am J Surg, 2004, 188(4): 381-385

2.梁凯, 那丽莉, 刘晓婷.二维超声及彩色多普勒对乳腺癌的诊断价值[J].中国实用外科杂志, 2006, 26 (5) : 363

3.武忠弼.病理学[M].第4版.人民卫生出版社, 1996.468-474

4.陈曼, 龚新环, 王枫钊.82例恶性乳腺肿块二维及彩色多普勒诊断价值的分析[J].中国超声医学杂志, 1998, 14(12): 61

5.林牧.超声对乳腺肿块的诊断分析[J].中国现代药物应用,2009, 3(4): 88-89

6.周世崇,曾炜, 常才.乳腺超声分级方法应用的初步探讨[J].中国超声医学杂, 2008, 24(6): 19-23

7.许舒曼.超声诊断乳腺良恶性肿块的误诊分析[J].上海医学影像, 2008, 17(1): 18-20