《知名药师解答“三高”用药》（连载）

（接上期）

5.高血压病的治疗原则有哪些？

高血压病的治疗原则有下列几个方面：

①坚持早期治疗、积极治疗和长期治疗；

②非药物治疗与药物治疗相结合；

③中药治疗与西药治疗相结合；

④降压药物的选择应个体化，从单药、小剂量开始，以作用缓慢、药效持久、副作用小、应用方便为原则；

⑤联合用药或复方制剂具有协同作用，并可减少不良反应；

⑥除非紧急，不心急剧降压，尤其是长期高血压病患者或老年人高血压病患者；

⑦一般血压控制在1 年以上，即可逐渐减药或减量，服用维持量，应坚持服药。

6.治疗高血压病的目的是什么？

持续的高血压状态将威胁人体的很多重要器官的正常功能，其主要危害是对心脏、脑、肾脏、血管的损害，以及由此引发的心脏、脑、肾脏、血管的并发症。因此，治疗高血压病的主要目的是最大限度地降低心脑血管疾病的病死率和病残的危险，并减少其他并发症的发生。现已证实，有效控制血压能明显降低心脑血管意外(心肌梗死、脑梗死)的发生率，降低病死率，延长患者的生命。

7.不同的高血压病患者应将血压控制在哪个水平？

目前的降压目标值如下。

①普通高血压病患者，血压均应严格控制在140／90mmHg 以下。

②冠心病患者，血压应降至130／80mmHg 以下。

③糖尿病和肾病患者，血压应降到130／80mmHg 以下；糖尿病患者降压治疗应从≥130／80mmHg 开始。

④糖尿病伴有缺血性心脏病，血压应降至120／80mmHg 以下。

⑤老年人，收缩压降至150mmHg以下，如能耐受，还可以进一步降低；当老年人舒张压＜70mmHg 时，应注意有无器官灌注不足的表现，如乏力、眩晕、嗜睡及短暂性脑缺血发作等。

⑥单侧颈动脉狭窄＞70%，收缩压不要低于130mmHg，双侧颈动脉狭窄＞70%，收缩压不要低于150mmHg，否则会增加脑缺血的风险。

降压治疗力争达到以上标准。新发病患者一般对药物反应快，而病史长的患者常需数周到数月。现代降压药物的疗效和缓，常需要4～5 周才真正达到最大疗效。治疗时应注意个体情况，根据患者的耐受情况，使血压尽可能低一些。

降压药物的应用原则

8.应用降压药物治疗的原刚是什么？

原发性高血压多是终生性疾病，发病初期（血压140～150 ／90～94mmHg），先经非药物措施(限盐、减肥、戒烟、限酒、调整膳食结构、适当运动及调节精神、心理和情绪)，严密监测血压，观察3～6 个月，若血压仍不能降至正常（＜140/90mmHg），此时就应开始药物治疗。药物治疗的原则如下。

①首先要遵照循证医学原则，选用经过前瞻性、多中心、大规模、随机、对照、双盲、长时间追踪观察，证明是高效、低毒、价廉、服用方便的药物。

②选用药物治疗时须遵循个体化原则，根据患者的年龄、各重要器官的生理功能（肝、肾功能)以及并存疾病，合理、慎重地选择药物。

③血压波动较大或持续升高的患者及老年患者，应尽量选用长效、缓释或控释制剂，谷峰比值控制在60%以上，该类药物作用持久，降压平稳。

④单一降压药物疗效不满意时(一般有效率多在60%左右)，就应根据病情采用两种或两种以上药物联合治疗。联合用药时须注意掌握剂量，从最小剂量开始，逐渐递增，直至出现满意疗效，又无明显不良反应为止。

⑤对于2 级、3 级高血压的治疗，亦可采用固定的复方制剂。复方制剂具有服用方便，疗效好，副作用较小等优点。

⑥综合干预。治疗的同时不要忽视其他危险因素，如血脂异常、高血糖等的综合干预。

9.服用降压药物时要注意哪些问题？

①一定要在心血管科医生的指导和监控下服用降压药物，不可自作主张。应在医生的指导下进行药物的增减、调整或停止。

②患者必须严格执行医生制订的药物治疗方案，坚持每天服药，一次也不能漏服。即使血压已降至正常，症状完全消失，也应坚持每天用药。

③讲究降压药物的服用时间。如果每天只服一次药，以早晨6～7 时为最佳服药时间。如果每天需服2 次药，则以早晨7 时和下午3 时为好，一般降压药物不宜在夜晚服用，尤忌睡前服用。

④老年人高血压病服药后的理想血压和年轻人一样，以缓慢使收缩压低于140mmHg、舒张压低于90mmHg 为宜。

⑤正在服降压药物的老人，因其他疾病就医时，应向医生陈述服用的是哪种降压药物，以供医生下处方时参考，以避免发生药物不良反应。

⑥降压不宜过快，有些患者发现血压高，恨不得立刻把血压降下来，因而随意加大用药剂量，但这样极有可能引发心脑血管严重病变。

⑦剂量要准确适宜，要遵循从小剂量开始逐渐达到适宜于个体的最佳剂量，逐渐达到血压控制目标值。

⑧服药不可时服时停，有的患者血压高了就服几片降压药物，一旦血压降下来，就马上停药。这是不对的，突然停药，极易使血压反弹，不利于稳定血压。

⑨不受市场虚假广告宣传干扰，不求新、不求贵、不跟风吃药，以安全、有效、合理为准则。

⑩要懂得个体化治疗原则，不同的高血压病患者可能会同时伴有多种不同的症状，对其他患者适合的药物对自己未必适合。如心率快的患者可选用β 受体阻滞药，但心率本来就慢的人则不适用。因此，应用降压药物时，一定要因人而异，坚持个体化的治疗原则，对症下药。

降压药物的应用

10.六类常用的降压药物是哪些？

六类常用的降压药物见表2。

11.降压药物的作用方式有几种？

常用的降压药物主要是针对高血压发病机制而发挥降压作用，方式如下（图1）。

①减少循环血量及血液中钠离子浓度而使血容量减少、血压下降，如利尿药。

②降低肾上腺素能活性，如α 受体阻滞药、β 受体阻滞药。

③扩张外周血管，降低外周阻力，如钙颉颃药(CCB)。

④抑制肾素释放，降低心排血量（心输出量)，如β 受体阻滞药。

⑤作用于肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS)，抑制血管紧张素转换酶的活性，如血管紧张素转换酶抑制药(ACEI)。

⑥颉颃血管紧张素Ⅱ受体，如血管紧张素Ⅱ受体颉颃药(ARB)。

利尿药

12.在降压治疗中利尿药发挥了哪些作用？

临床实践证明，小剂量应用利尿药时其不良反应少，较为安全，既可单独作为首选药物治疗1 级高血压，又可与其他降压药物联用治疗2 级及3 级高血压。故国内外学者将其列入一线的降压药物。利尿药的重要作用如下。

①显著的降压作用：利尿药能够有效地降低血压和控制血压，尤其对老年人、肥胖者和高血压合并心力衰竭的病人更为适合和有效。

表2 常用的降压药物

▲图1 降压药物的作用方式

②减少心脑血管疾病发生：利尿药的使用对于降低高血压的致残率和病死率，阻止脑血管疾病和心力衰竭具有不可忽视的作用。

③增强联合治疗的效果：利尿药可增强联合用药的降压效果。在降压治疗中，约有82%的患者要服用2 种以上药物，有51%患者要服用3 种以上药物，才能使血压降到目标水平。在最早推荐的联合用药方案(阶梯疗法)中，就是以利尿药作为基础的首选药物。目前规定，3 种降压药物联合用药时，除非有禁忌证，否则必须包含利尿药。

④最佳的复方成分：当前国内外常用的固定剂量复方降压制剂中，绝大多数都选用了小剂量的利尿药作为复方降压制剂的组成成分。

13.应用利尿药降压治疗时应掌握哪些原则？

①从小剂量开始，根据病情逐渐加量，尤其是老年人用强效利尿药时更应注意，以免造成低血压及电解质紊乱。噻嗪类利尿药的剂量以小剂量为宜，因小剂量即可达到最好的降压效果。如老年人和心力衰竭患者，从6.25mg 开始，般患者可从12.5mg 开始，必要时再缓慢增加，一般每天不超过25mg。

②首选中、长效利尿药，如氧氯噻嗪或吲哒帕胺等，如果用小剂量达不到降压效果，应与其他降压药物，如血管紧张素转换酶抑制药、血管紧张素Ⅱ受体颉颃药或钙颉颃药合用。无效或慢性肾功能衰竭病人应用强效利尿药，如呋塞米(速尿)。

③用利尿药时无须限制钠的摄人，但勿高盐饮食，并适当增加饮食中钾的摄入量。

④保钾利尿药[如螺内酯（安体舒通)]为弱效利尿药，单独应用效果差，常与其他利尿药(如氢氯噻嗪)合用以防氢氯噻嗪丢失钾，所以应用该类药物时补钾量可适当减少或不补钾。

⑤单独应用强效利尿药时应补钾，但和血管紧张素转换酶抑制药合用时无须补钾。

⑥有痛风病史者不宜选用利尿药：1型糖尿病、2 型糖尿病和血脂异常者不宜应用大剂量利尿药。

14.为什么降压多选用噻嗪类利尿药？

噻嗪类利尿药主要为氢氯噻嗪（双氢克尿塞），不仅能利尿而减少血容量，还能利尿、排钠使血管扩张、外周阻力下降，使血压进一步降低。该类药物降压作用温和、确切，可使立位和卧位的收缩压、舒张压下降，也可增加其他降压药物的疗效。故降压多选用噻嗪类利尿药。

15.噻嗪类利尿药有哪些不良反应？

噻嗪类利尿药不良反应较少，但长期应用可引起电解质紊乱，出现乏力、疲倦、眩晕及轻度胃肠症状（如食欲缺乏、恶心、呕吐、胃痉挛、胃部不适，腹泻等)，应减量以调整紊乱的电解质。但有时可出现严重不良反应，可有如下表现。

①低钠血症、低氯血症和低钾血症性碱血症：尤以低钾血症最为常见。为预防可采取间歇疗法或与保钾利尿药合用，或及时补充钾盐。

②高血糖症：长期或大剂量服用可致糖耐量降低，使血糖升高。停药可恢复。糖尿病患者服用后血糖升高，但不严重，因此，不是糖尿病患者用药的禁忌。

③高尿酸血症：由于噻嗪类药物能阻止尿酸由肾小管排出，从而使血中尿酸水平升高，使痛风患者的病情加重。

④氮质血症：由于噻嗪类利尿药能降低肾小球滤过率，减少血容量，加重氮质血症，因此用于肾功能严重损害者，会诱发肾功能衰竭。

⑤升高血氨：该类药物有弱的抑制碳酸酐酶的作用，长期应用会导致血氨升高。对肝功能严重损害者，有诱发肝功能衰竭的危险。

⑥血脂异常：可使胆固醇、三酰甘油（甘油三酯）、低密度脂蛋白升高，使高密度脂蛋白降低。（未完）