浅析交流式教学法在心内科见习中的作用

方玉强，李 涛，张 晔，傅春江

（第三军医大学大坪医院野战外科研究所，重庆 400042）

浅析交流式教学法在心内科见习中的作用

方玉强，李 涛，张 晔，傅春江

（第三军医大学大坪医院野战外科研究所，重庆 400042）

目的为了提高教学效果，在心内科见习中采用交流式教学法。方法将学生分为若干小组，每次每小组轮流选择2名学生采集病史和检查体格，其他学生予以补充，教师有针对性地进行启发，然后围绕病例进行讨论。结果交流式教学法以学生为中心，让学生以医生身份对患者进行系统诊治，激发了学生学习兴趣和主动性，培养了学生的临床思维能力及交流技能，提高了学生对心内科疾病的认识。结论交流式教学法是一种值得推广的临床见习教学法。

交流式教学法；心内科；见习

临床见习是医学院校临床教学工作的重要环节。学生在临床教师的指导下，将理论知识与临床实践相结合，培养自已的临床思维方法，加强临床基本技能训练[1]。心内科是临床见习中的重要学科，具有内容广、难点多以及患者病情较复杂、对临床教学存在抵触情绪等特点，因而成为见习中学生最惧怕的一个科室。笔者在教学中运用交流式教学法，创造条件实现师生互动，在完成教学目标的同时，激发学生的学习兴趣，有效提高了教学质量，现报告如下。

1 交流式教学法在心内科见习中的实施

交流式教学法，即将学生置于教学的主体地位，教师和学生通过对医学重点知识展开平等、互动式讨论，使学生对医学知识的掌握从书本到实践、从死板记忆到临床运用、从被动接受到主动学习，最终达到教学相长的教学方法。见习前，先用1小时左右时间学习心内科常见症状及本地语言的描述方式、查体方法和常见体征、与心脏病患者沟通的技巧等。见习中，根据见习时间(一次3天)，将心内科内容分为血管性疾病（包括高血压、动脉粥样硬化、冠心病、主动脉和周围血管病，以高血压、冠心病为主）、心衰和心脏结构性疾病（包括急慢性心衰、心脏瓣膜病、先心病）、心律失常（包括各类心律失常、心脏骤停和心源性猝死）、心内膜与心肌及心包疾病、心血管介入诊治、心脏神经官能症6部分，每一部分选择较典型的病例4～5例，将学生分为若干小组，各小组每次选择2名学生担任医师角色，负责采集病史、进行体格检查，其他学生予以补充。在此过程中，教师有针对性地启发学生如何采集病史，并指出学生询问病史及进行体格检查中的不足或错误之处。然后围绕有关病例进行论，学生各抒己见，互相补充。自由讨论后，推选代表发言，要学生总结患者的病情特点，提出可能的诊断、诊断依据、鉴别断以及进一步确诊需要做的实验、特殊检查和下一步的治疗案，教师根据其需要当场提供检查结果，最终作出明确诊断。后教师以提问的方式进行归纳总结，举一反三，将不同疾病相同症状或体征、同一疾病的不同表现进行串联、对比分析，问题讲深讲透，概括出解决问题的思路、途径，以使学生深入解和消化所学知识。

例如，在见习冠心病部分时，分别选择稳定性心绞痛、不定性心绞痛、急性无ST段抬高性心肌梗死、ST段抬高性心肌死患者各1名，先让学生在病房询问患者的病史、进行体格查，然后围绕该病例进行讨论，让学生将冠心病的危险因素、病机制、临床表现、诊断方法、鉴别诊断、发病时与病情稳定的治疗方案、介入治疗的选择等内容在真实病例中加以强化同时将患者心电图及室验室检查的动态变化情况、介入图像穿插到教学中，让学生像临床医生一样，不断提出问题，不断出解决问题的方法，最后明确诊断，给予患者相应的治疗。讨过程中，不仅要求学生讲出自己对问题的明确认识，而且要其阐明产生这一认识的充分理由和根据。

2 交流式教学法在心内科见习中的实施效果

见习结束时，对4个年级临床医学专业591名本科生进问卷调查。结果表明，交流式教学法得到学生的广泛赞同（见1），同时大部分学生对心内科疾病的畏惧感显著下降，并对内科学习产生浓厚兴趣（见表2）。

3 讨论

3.1 心内科见习的特点

我校临床医学系见习一般安排在大学第三学年结束后，此时学生已经基本掌握了医学基础知识和诊断学知识，对心内科疾病理论知识有一定的了解，知道心内科是疾病确诊较困难、病情变化快、疾病风险大、治疗较复杂的科室。因此大部分学生在见习前对心内科存在畏惧心理（84.2%），认为心内科疾病复杂、患者不配合，因而对心内科见习的喜欢程度低（60.5%）。

表1 学生在心内科见习时对交流式教学法的评价（%）

表2 见习前后学生对心内科见习的认识（%）

3.2 交流式教学法的特点及在心内科见习中的应用效果

以往见习时通常是教师寻找一些典型病例，先汇报患者的情况，接着带领学生查看阳性体征，分析患者病史特点、诊断依据、治疗及其预后，整个过程以教师为中心，学生见习结束后仍不能对心内科疾病诊治有明确认识。交流式教学法以学生为中心，教师仅起引导作用。在整个见习过程中，教师选择一些较为典型的患者（事先应与患者沟通，使患者能很好地配合教学工作），其后所有工作均由学生完成，教师在整个过程中不提供参考答案，而是引导学生思考，让他们提出问题，查找有关问题的答案。学生从患者病情出发，主动深入教学中，变被动接受知识为主动获取知识，活跃了课堂气氛，同时扩展了知识面[2～4]。如一例左侧第六肋持续疼痛的患者，同时合并冠心病危险因素、有冠状动脉狭窄的证据，另外还有左胸外伤(轻度碰击)的病史，让学生见习并进行讨论。学生通过详细的病史采集、查体、讨论，最后做出了准确诊断“肋间神经炎”，并提出了合理的治疗方案，同时对心绞痛、胸部软组织损伤、胸膜炎、气胸、食道炎等疾病的特点、诊断依据、鉴别要点、治疗方法进行了详细讨论，整个过程中教师仅起引导作用。课后学生反映，心内科疾病的诊治没有想像的那么困难，而且可以由一个病例复习许多章节的内容。调查显示，88.3%的学生认为该教学法能够显著激发对心内科的学习兴趣，98.5%的学生能适应本教学法，96.4%的学生赞成此教学法，92.6%的学生认为该教学法值得推广。表明交流式教学法受到学生的欢迎。

临床见习是学生实践的初步阶段，此阶段对激发学生临床兴趣至关重要。交流式教学法要求学生以医生身份对患者进行系统诊治，一方面满足了学生急于体验医生角色的心理；另一方面提高了学生主动学习的积极性，加强了基础课程与临床课程的整合，训练了学生对疾病特点的归纳能力和口头报告病例能力[5]。调查结果，87.2%的学生认为交流式教学法明显提高了其疾病综合判定能力；89.7%的学生认为这种教学法明显促进了理论知识的掌握。总之，交流式教学法避免了理论授课与临床实践的脱离，为学生临床见习打下了坚实的基础。

临床交流能力是临床医生必须具备的能力之一。学生初次面对患者时往往束手无策，询问病史时多用生硬的医学术语，造成医患沟通障碍[6]。为解决此问题，我们在带教前先将心内科疾病常见症状的方言描述告诉学生，并让学生参与一名新入院患者的病史采集，然后再自行采集病史，一般经过2～3次锻炼后，学生就能用通俗易懂的语言与患者交流，并取得患者信任。在见习结束时，99.1%的学生认为此教学法能够增强临床交流能力。

3.3 交流式教学法改变了学生对心内科疾病的认识

交流式教学法很好地激发了学生的学习热情，提高了学生的交流能力，增强了学生对疾病的判定能力。调查显示，见习后学生对心内科疾病的畏惧感显著下降，对心内科的喜欢程度明显升高，很多学生在见习结束时申请假期再到心内科见习，说明交流式教学法改变了学生对心内科疾病的认识。

3.4 心内科见习交流式教学法实施注意事项

3.4.1 根据疾病谱随时调整教学计划，紧扣教学大纲选择病例 内科疾病具有明显的季节性，因而教学时应根据现有患者结合教学大纲适时调整教学计划。且所选患者应具有较明显的临床特征。如在讨论冠心病内容时，选择4名患者：稳定性心绞痛患者、不稳定性心绞痛患者、急性心肌梗死患者、陈旧性心肌梗死患者，将学生分为4组进行见习，4组学生在交流患者情况后对冠心病有了更深认识。

3.4.2 所选患者应有较好的交流能力 学生初次接触临床患者，如果和患者的交流效果很差，会极大影响学生学习。因此教师应选择具备较好交流能力的患者，同时应提前与患者交流，请其配合。

3.4.3 充分利用网络资源 心内科介入诊断治疗是心内科的一大特色，在讨论不同疾病时，将来自网络的典型介入资料进行介绍，使学生将疾病的认识从理论知识转移到实际病例中，从而加深对疾病的认识。

总之，交流式教学法寓教于实践，以重能力培养代替重知识传授，提高了学生的整体素质。

[1]董桂玉.浅析临床见习的困境及应对措施[J].卫生职业教育，2007，（25）：137.

[2]袁白冰，杨伯宁，王洪荣，等.借鉴先进经验探索医学教学方式的转换[J].高教论坛，2006，（6）：30～32.

[3]许崇涛，何萍，刘少文，等.医学生沟通技能课程的设置探讨[J].中国高等医学教育，2004，（4）：18～19.

[4]闫萍，孔晋亮.交流式教学法在医学临床见习中的应用[J].华夏医学，2008，21（4）：741～742.

[5]张星星，张建江，王秀英，等.互动启发式教学法在儿科学临床见习中的应用[J].医学教育，2005，4（4）：56～58.

[6]郁胜强，朱樑，姚定康.医学本科生临床见习带教的探讨[J].医学教育探索，2008，7（10）：1084～1085.

G424.4

B

1671-1246（2010）01-0115-02