药品凤险管理机制在中药注射剂凤险控制中的运用

姚燕萍，邵蓉

（中国药科大学国际医药商学院，江苏 南京 211198）

药品凤险管理机制在中药注射剂凤险控制中的运用

姚燕萍，邵蓉*

（中国药科大学国际医药商学院，江苏 南京 211198）

从药品风险管理角度研究中药注射剂的风险控制途径。

中药注射剂；风险管理；风险控制

中药注射剂是我国传统中药给药途径的重大突破，它的开发为中医药防治疑难杂症提供了有效手段，并使传统中医药在危急重症领域发挥积极作用成为可能。然而，近期发生的一系列中药注射剂安全性事件，给公众用药安全带来极大威胁，也使中药注射剂本身受到极大质疑。为了保障公众用药安全，美国FDA于20世纪90年代出台了药品风险管理的框架，首先将风险管理理念（Risk management）引入药品领域。药品风险管理的开展体现了FDA科学监管的新方向，如何将药品风险管理这种现代管理机制运用到中药注射剂的风险控制中，以合理降低药品风险，是一个值得研究的问题。

1 药品风险管理的概念

药品风险管理是欧美国家经历了“沙利度胺”等一系列药害事件后建立起来的监测药品安全的风险管理体系。FDA将药品风险管理解释为在药品生命周期内，一个反复持续的管理过程被设计用于优化药品的风险／收益比［1］。即它是以药品的风险／效益评价为核心，依据评估结果采取适宜的策略控制药品风险，并贯穿于药品整个生命周期的一个管理过程。药品风险管理主要围绕药品安全性问题开展，具体活动有通过上市前研究或上市后不良反应（ADR）监测识别可疑风险信号、针对风险信号评估风险大小、采取及时有效的风险控制措施以及贯穿始终的风险沟通，如图1所示。

2 药品风险管理在中药注射剂风险控制中运用的现实意义

图1 药品风险管理机制

目前，我国中药注射剂风险控制最主要的手段是ADR监测，近几年发生的一系列安全性问题均是通过ADR监测工作发现的，从而避免了相关严重不良反应的重复发生。然而，ADR监测是事后的监测和评价，许多上市前的药品风险不能完全通过ADR监测发现，使得其在处理药品安全性问题时具有很大的滞后性。而药品风险管理是一种过程监管，并通过前瞻性的风险评估，全面降低药品风险，弥补ADR监测体系的不足。

另一方面，中药注射剂作为我国传统中药给药途径的重大突破，尽管在临床危急重症领域发挥着积极作用，但近些年接连发生的不良事件给公众带来了伤害，也影响了整个中药注射剂行业的生存与发展。这其中有不合理用药问题，药品质量问题，甚至有企业管理的问题，使单纯的ADR监测工作越来越具有局限性。药品风险管理全面考虑中药注射剂的特殊风险，从中药注射剂整个生命周期出发，强调过程监管，是现代药品安全监管的必然趋势。

3 从药品风险管理角度看中药注射剂的风险因素

和化学药不同，中药注射剂的风险来源较特殊。药品风险管理通过关注中药注射剂的特定风险来源，从风险管理的角度识别和分析各个环节的风险因素，并采取适宜的风险管理措施，控制中药注射剂的风险。

3.1 研发环节

目前经国家正式批准仍在使用的中药注射剂有140多种，其中很大一部分是1985年《药品管理法》颁布执行以前的老品种。受当时研发条件、仪器设备等因素的制约，中药注射剂在原料、组方、生产工艺、质量控制、临床配伍应用等方面存在一些技术瓶颈没有解决，这给杂质控制和用药安全带来很大安全隐患。

3.2 生产环节

从药材来源看，中药材受土壤、气候、生态环境、加工炮制等诸多因素影响，质量不稳定。从制备工艺看，残留杂质和部分辅料或添加剂也是引发中药注射剂安全性问题的因素之一，如鱼腥草注射液中的辅料聚山梨酯80［2］。从质量标准看，定性、定量指标不完善，使得中药注射剂缺乏科学有效的内在质量控制手段［3］。

3.3 流通环节

由于中药成分复杂，提纯工艺有待提高，使得中药注射剂性质不稳定，在储存时易产生浑浊甚至沉淀［4］。在运输时，容器也有可能因为碰撞而出现细小的裂纹造成漏气，导致微生物的滋生，污染药品。如2008年，刺五加注射液因在流通环节受到细菌污染，从而导致3人死亡，多人受伤。

3.4 使用环节

中药注射剂在临床上普遍存在“中药西用”等不辨证使用和受经济利益驱使滥用的现象，这导致不仅不能取得应有的疗效，还易诱发不少安全性问题［5］。另一方面，受中药安全无毒的传统观念影响，中药注射剂与化学药配伍使用、超剂量长期使用等临床不合理使用现象时有发生，引发严重后果。

4 药品风险管理机制在中药注射剂风险控制中的运用

药品风险管理刚刚起步，主要是在ADR监测体系的框架之上，对上市后药品采取召回、撤销、限制使用和修改说明书等风险管理手段。在中药注射剂的风险控制实践中，除了充分利用现有的ADR监测数据平台获取相关的数据支持，更应进行深层次的风险识别和风险分析，从而提高风险管理的广度和深度，全面控制中药注射剂的特殊风险。

4.1 风险识别阶段：加大中药注射剂上市前研究的力度

风险识别的主要来源是上市前研究和上市后的ADR监测。物质基础不明确增加了风险识别的难度，也是阻碍中药注射剂进一步发展的死穴。应加大中药注射剂物质基础研究的力度，可首先将单味中药注射剂各内含成分研究清楚，并结合药理、毒理及临床研究对有效成分和致敏成分给予定性和定量。在ADR监测方面，医疗机构应及时上报可疑ADR，企业也应安排专门人员进行上市后监测，定期检索文献，收集上市后药品不良反应信息，也可对重点品种开展临床集中监测试验，进一步提高风险管理的风险识别能力［6］。对企业来说，加强药品上市后研究也是企业提高药效、防范风险、增强产品生命力和企业竞争力的有效途径。

4.2 风险分析阶段：加强生产工艺全过程的质量控制

一般而言，药品风险管理的综合评价是风险／效益的评价，但中药注射剂的风险特点决定了质量可控性是风险／效益评价的前提和基础，因此，需加强生产工艺全过程的质量控制。考虑到中药注射剂的风险特点，应摒弃以往对单一病例、单个品种的评价，最好从中药注射剂的原料、生产工艺、质量标准等全过程进行综合分析。如原料方面，建议采用《中药材生产质量管理规范》（GAP）基地药材或固定药材产地的方式从源头上控制药材来源的稳定性。工艺方面，企业应积极应用新技术和新设备解决中药注射剂杂质残留的问题。质量标准方面，应不断完善中药注射剂中有效成分的标准，并引入指纹图谱技术以保证各批成品的稳定性和均一性。

4.3 风险处理阶段：规范和完善中药注射剂的药品说明书

对上市后药品可采取的风险处理手段有召回、撤销、限制使用和修改说明书等。其中，药品说明书是用以指导临床合理用药的具有法定效力的技术资料，但中药注射剂的说明书中有关不良反应、禁忌与药物相互作用等项目标注不全，相关描述过于简单的情况尤为显著。此外，中药注射剂说明书在功能主治方面的描述没有统一的标准，有的用中医证候描述，有的用西医病描述，这无疑为用药安全埋下了隐患［7］。在中药注射剂的药品风险管理工作中，应将重新修改中药注射剂的药品说明书纳入其中，进一步规范中药注射剂药品说明书的管理。

4.4 风险沟通阶段：主要是提高合理用药的水平

风险交流是药品风险管理非常重要的一环，常见的方式有对患者的风险交流（如发布ADR公告、网上交流）、对医生的风险交流（给医生的信、注意事项、专门的培训）［8］。通过风险交流，使社会各界客观地看待中药注射剂的安全性问题，正确认识中药注射剂治疗作用与不良反应并存的事实，避免滥用中药注射剂。此外，由于中药注射剂是以中医药理论为基础研制的，应加强对医生的培训，提高合理用药水平，避免不辨证使用、超量使用中药注射剂等情况的发生。也有学者建议，可效仿《麻醉药品、精神药品管理办法》，医生使用中药注射剂前必须经过中医药知识的培训，合格后方具备开具中药注射剂的处方权。

5 小结

药品风险管理是ADR监测的补充和完善，它通过前瞻性的风险评估和及时有效的风险处理，最大程度地控制药品风险。而中药注射剂的风险基本涵盖了药品研制、生产、流通、使用的各个环节，药品风险管理对各环节的风险／效益进行综合评价，并依据评估结果采取适宜的风险处理措施，全面控制中药注射剂的风险。

［1］龚时微，张亮，黄杰敏，等.药品安全与风险管理［J］.中国药房，2007，18（22）：1687-1690.

［2］黄芳华.从中药注射剂的不良反应浅析中药注射剂研发中的若干问题［J］.世界科学技术－中医药现代化，2004，6（3）：9-13.

［3］刘放.中药注射剂质量标准的研究进展［J］.浙江省医学科学院学报，2008，19（2）：33-41.

［4］孙克明，刘世军，刘宪勇，等.影响中药注射剂安全性因素分析与防范措施［J］.中国现代药物应用，2009，3（22）：111-113.

［5］唐洪梅，汤雪英.中药注射剂的风险控制与辨证施治［C］.中山：全国中药注射剂安全性学术研讨会论文集，2009：91-94.

［6］孙克，苏春燕.从莲必治注射液临床集中监测试验方案探讨企业风险管理模式［J］.中国药物警戒，2008，6（24）：341-347.

［7］戴萍，金蜀蓉.应规范中药注射剂的使用说明书［J］.中国药房，2008，19（9）：719-720.

［8］U.S.Department of Health and Human Services Food and Drug Administration.Managing the risks from medical productuse-creating a risk management framework［EB／OL］.http：／／www.fda.gov／Safety／Safety of SpecificProducts／ucm180325.htm，1999－05.

*邵蓉，Tel：（025）86185188

2010-04-01）