30例腹腔镜输尿管切开取石术的临床观察

2010-10-15 05:30:54杨罗艳
中国民族民间医药 2010年4期
关键词:石术输尿管腹腔

胡 胜 杨罗艳

中南大学湘雅二医院泌尿外科,湖南 长沙 410011

当输尿管的结石横径超过7mm,人体自行排石就十分困难,若药物治疗无效就需要做其他的治疗处理。目前,在治疗输尿管结石方面,临床处理方法主要有如下五种:①ESWL(体外震波碎石法);②URSL(输尿管镜手术法);③PCNL(经皮肾镜输尿管取石法);④LS(腹腔镜手术法);⑤OS(开放手术法)。在临床上,若经ESWL、URSL或PCNL等治疗仍未成功,或输尿管结石伴有肾盂输尿管病变须同时手术治疗的患者,以及不适于行ESWL或输尿管镜者(如结石多发或质硬、生成时间长、炎性息肉包裹等等)可行腹腔镜或开放手术[1]。

在整个泌尿结石的临床病例中,输尿管结石占的比重非常之高。世界上,首例经腹膜后途径的腹腔镜输尿管切开取石术是Wickham在1979年报道的,但因为当时技术有限,在有限腔隙内进行取石操作存在一定的困难,因而并未得以广泛应用。直到上世纪的最后十年,腹腔镜输尿管切开取石术才逐步被报道。我国于1996年,由陈建国等人也首次成功的运用该方法治疗了泌尿结石疾病,由于其治疗效果比ESWL、URSL等方法要好,便迅速在临床得以上普及。不过该手术在临床上还存在一个重大的难点,即如何寻找结石段输尿管,尤其是体态肥胖的患者?若术中不能迅速且准确的找到结石并进行科学合理的处理,将极可能导致手术质量的下降,出现手术时间长、邻近脏器血管损伤以及必须转开放性手术等情况的发生。

本文为了探讨腹腔镜输尿管切开取石术方法,随机抽取2007年1月至2009年6月施行腹腔镜输尿管切开取石术30例,手术均取得了满意的疗效,术后恢复顺利,现将其报道如下:

1 资料

本组30例施行腹腔镜输尿管切开取石术的患者,男18例,女12例,年龄在24~73岁之间,均为单侧结石患者,其中左侧结石21例,右侧结石9例,均有过侧腰部酸胀、疼痛病史。曾行体外震波碎石法治疗失败3例;经RGP、B超、KUB+IVU检查明确诊断27例,其中阳性结石28例,阴性2例,结石最小为l.2cm×0.6cm,最大l.8cm×l.1cm,均合并有不同程度的肾积水。

2 方法

2.1 术前准备 复查KUB,确认结石位置的变化情况,留置导尿,对患者进行全身麻醉,取90°健侧卧位。

2.2 术中程序 (1)选择3个穿刺点,分别插入水囊扩张导管或穿刺套管。第1个穿刺点选在肋缘下2cm骶脊肌外缘,顺肋骨方向切一个l.5~2.0cm的切口,手指分离至腰背筋膜,切开腰背筋膜后,用手指在腹膜后先扩出一腔隙,再将备好的水囊扩张导管插入后腹腔间隙,注水300~350ml,扩张约5rain,放出注水。第2穿刺点选在腋中线髂嵴上缘交界上方2cm或髂前上棘上方2cm,切一个1.5cm的切口,插入粗10mm穿刺套管,放入腹腔镜,泵入CO2,压力1.3~l.9kPa。第3个穿刺点选在肋缘下2cm与腋前线交界处,切一个l.5cm的切口,插入直径为5mm穿刺套管[2]。(2)游离出输尿管后,在结石上方用无损伤钳夹住输尿管,以防结石进入肾盂。在结石上1/3~l/2用氩气刀尖插入输尿管壁,有触石感时,用针状氩气刀尖挑起输尿管壁,切开0.8~1.5cm。切开输尿管后,用分离器分离输尿管壁与结石,然后用取石工具将结石取出。(3)在缝合输尿管时,将镜子尽量靠近输尿管,放大局部,以方便看清楚输尿管壁切开处,再用钳子提起一侧壁,仅缝浆肌层,要避免狭窄,保持输尿管腔足够的直径。同时务必按输尿管壁原位缝合,切勿上下错开,以免扭曲,一般只缝合2~4针[3]。

3 结果

本组30例镜下取石全部成功,手术时间为(136±49)min,总平均为116min;术后住院3~6d,经随访3~12个月未发现输尿管狭窄,肾功能的改善明显。详细结果参见表1:

表1 30例腹腔镜输尿管切开取石术的效果统计(±s,)Table 1 30 cases of laparoscopic surgery ureterolithotomy performance statistics

表1 30例腹腔镜输尿管切开取石术的效果统计(±s,)Table 1 30 cases of laparoscopic surgery ureterolithotomy performance statistics

分 类 手术时间 下床活动时间术后引流时间(4.6±1.1)d平均时间(术后住院时间区间(±s)(136±49)min(1.6±0.7)d(3.3±1.1)d) 116min 1.2d 3.6d 5.1d

4 讨论

随着临床微创手术观念的不断提升,在治疗泌尿外科疾病中腹腔镜手术正在全面普及,并逐渐替代了传统开放性手术。本文研究的30例腹腔镜输尿管切开取石术治疗输尿管疾病的手术均取得成功,根据随访的数据证实,该手术方法有利于患者的术后恢复。因而可说明,对于采用其他方法不能有效治疗而需要行开放手术治疗的输尿管结石病例,可以选择腹腔镜尿管切开取石术治疗,此法能减轻人体组织的损伤,减少患者的痛苦。

30例腹腔镜输尿管切开取石术平均用时116min,合理解决了手术途径、结石定位、内引流和缝合等问题,手术顺利,术后并发症少,近期效果满意。

4.1 手术途径 主要采用后腹腔途径,与腹腔途径相比,后腹腔途径对腹腔的干扰较小,手术的操作也相对快捷。

4.2 探石技巧 以腰大肌、肾下极为解剖标志,可顺利找到输尿管;结石上方输尿管往往扩张,结石部位有凸起,器械接触时有坚硬感,结石部位常有粘连,中段输尿管结石可以骨盆髂血管为标志,利用这些技巧可顺利找到输尿管。

4.3 取石引流 必须在腹腔镜直视下进行,于结石略上方输尿管扩张处用电钩做小切口,见有尿液流出后,改用电剪刀略微纵形剪开输尿管全层即可显露结石;结石与输尿管粘膜粘连时稍加剥离,即可取出。取出结石后,输尿管的引流必须要在腹腔镜下进行,如果要在输尿管内置双“J”管,就要求术者要有良好的手术技巧,在输尿管内置双“J”管,不仅能够探查到输尿管的通畅情况,而且还能够减少、避免手术后出现尿漏及输尿管狭窄的并发症。

4.4 切口缝合 输尿管切口缝合用可吸收带针线,取针端15~20cm间断或连续缝合,缝合打结方法与开放手术相同,但镜下缝合打结技术必须熟练。笔者认为,输尿管切口较小者可不缝合输尿管,只缝合输尿管外脂肪即可。

总之,临床上,腹腔镜输尿管切开取石术的疗效确切,其良好的双“J”管引流与镜下缝合打结技术使手术创伤小、痛苦少、恢复快,是临床治疗输尿管结石极为有效、可行的微创技术。

[1]Skrepetis K,Doumas K,Siafakas I,et al.Laparoscopic versus open ureterolithotomy.A comparative study[J].Eur Urol,2007,40(1):32-37.

[2]韩子华,翁志梁,余志贤,孙方浒,卢思保,王天济,李澄棣.后腹腔镜下肾盂输尿管切开取石术(附38例报告)[J].现代泌尿外科杂志,2007,12(3).

[3]Hemal A K,Goel A,Ooel R.Minimally invasive retro peritone oscopic ureterolithotomy[J].J Urol,2008,(169):480-482.

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