超声对胎儿单纯室间隔缺损在宫内和产后婴儿期闭合情况的研究

赵庆华，李晓君，辛兆芹

聊城市人民医院 超声科，山东 聊城252000

近几年新生儿出生缺陷统计资料发布显示，发病率最高的出生缺陷是神经管畸形、心脏畸形、唇腭裂和唐氏综合征，其中先心病的出生率为8‰～11‰，而室间隔缺损作为最常见的先天性心脏病之一，占先天性心脏病的20%[1],目前我国每年约有3万新发病例。以往的研究显示，VSD是一种演变性的病变，6岁前仍能自然闭合[2]，总的自然闭合率为21%～63%不等[3.4]。然而，目前国内对单纯性室缺从胎儿期到产后婴儿期进行连续监测其自然闭合的情况还缺乏相应的研究。

随着超声诊断技术的发展,胎儿超声心动图(Fetal Echocardiography)诊断技术已有了很大的提高。能够正确辨认胎儿心内结构异常和大血管畸形，且具有方便、有效、安全、价廉等优点，是产前筛查胎儿心脏畸形首选的安全可靠的影像学检查方法。

本研究旨在通过对胎儿IVSD各项参数的观察，监测IVSD在宫内及产后婴儿期自然闭合的情况，探讨分析影响IVSD闭合的因素，从而能够通过对出生前胎儿IVSD的情况，估测宫内及出生后VSD可能的闭合概率，结果将对优生优育起到重要的指导作用。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取自2008年1月～2010年6月期间，诊断有胎儿单纯性室缺但不愿终止妊娠的61例孕妇为研究对象，记录胎儿VSD的诊断时间、VSD的解剖位置、缺损大小、通过VSD的血流速度等。

1.2 仪器

出生前使用美国GE VOLUSON E8、Logiq 7彩色多普勒超声诊断仪，凸阵式探头，频率为3.5MHz；出生后使用HP Sonos 5500型彩色多普勒超声诊断仪，S4探头，频率为2.0～4.OMHz。

1.3 检查方法

孕妇取仰卧位或侧卧位，探头置于母体腹壁滑动，以胎儿脊柱、肝脏、胃泡作为区别左、右心室的标志，横切胎儿胸部获得清晰心脏四腔切面，调整探头获取左室流出道-主动脉长轴切面、右室流出道-肺动脉长轴切面、大血管短轴切面等心脏多切面。综合应用二维、彩色多普勒血流显像和连续、脉冲多普勒频谱技术，在各切面上仔细观察和辨认胎儿心腔内部结构与瓣膜活动情况，观察记录室间隔缺损的部位、大小、数目、穿隔血流速度、方向和心外畸形。出生后存活的婴儿监测VSD上述指标至1岁，所有胎儿及新生儿超声心动图检查和随访均由两名高年资超声医师完成，在分娩前重复心脏超声检查, 以确定宫内是否愈合, 产后对新生儿行超声心动图检查验证并随访, 在1岁末时再重复心脏超声检查以确定闭合情况，对终止妊娠的胎儿或产后死亡的患儿进行尸解证实。

VSD分为膜部和膜周部VSD、肌部VSD以及干下型VSD。 VSD愈合标准：超声二维切面无连续中断，脉冲和彩色多普勒无分流。

1.4 统计方法

应用SPSS1010统计软件，VSD的闭合情况用闭合率表示，组间比较采用卡方检验，P＜0.05认为差异有显著性意义。

2 结果

2.1 结果

共筛查孕妇39227名，查出各类先心病胎儿339人，其中单纯性室间隔缺损61人。胎儿患室间隔缺损的孕妇年龄为21～36岁，VSD诊断时的孕龄是17～28周。

2.2 缺损情况

(1)缺损部位：61例中，29例(47.5%)胎儿为膜部及膜周部缺损，23例(37.7%)为肌部缺损，9例(14.8%)为干下型缺损。

(2)缺损大小：38例(62.3%)≤3.0mm，3.1～5mm 有16例(26.2%)，7例>5mm （11.5%）。

图1 室间隔缺损处右向左分流

图2 同一胎儿，室间隔缺损处左向右分流

(3)缺损处血流及频谱情况：胎儿宫内VSD缺损处彩色多普勒血流显像表现为双向分流，心脏舒张期以右向左分流为主，收缩中晚期以左向右分流为主（如图1、图2所示），脉冲多普勒频谱为正负双相。产后1岁内VSD缺损处彩色多普勒血流显像表现为收缩期彩色血流频谱由左室跨过室间隔缺损进入右室，脉冲多普勒频谱为收缩期血流由左室向右室分流的高速射流信号。

(4)妊娠预后：3例胎儿因胎动消失被证实宫内死亡而引产，4例新生儿因心衰并发呼吸循环衰竭死亡，均经尸体解剖证实VSD，剩余54例存活。

2.3 宫内和产后VSD的闭合情况

22例(36.1%)宫内自然闭合，9例(14.8 %)在产后1年内闭合，30例(49.2%)仍未闭合(见表1和表2)。

2.4 VSD大小与闭合率

VSD的大小与愈合率有关，室间隔缺损小于3.0mm的闭合率明显高于室缺为3.1～5.0mm（P=0.005）和大于5mm的室缺（P=0.002），但室缺为3.1～5.0mm与大于5mm的室缺之间无显著性统计学差异（P=0.39）（见表1）。

表1 室间隔缺损的大小与闭合率

2.5 VSD位置分类与闭合率

膜部及膜周部缺损闭合率为55.2%，肌部的闭合率为65.2%，而干下型室缺则无一例闭合。膜部的闭合率明显高于干下型室缺（P=0.01），但与肌部缺损无统计学差异(P=0.65)，肌部缺损的闭合率也明显高于干下型室缺（P=0.003），宫内肌部缺损愈合率高于膜部愈合率，但两者无统计学差异（P=0.32），产后婴儿期膜部愈合率高于肌部缺损愈合率，但两者也无统计学差异（P=0.82）（见表2）。

表2 室间隔缺损的位置与闭合率

3 讨论

先天性心脏病是新生儿先天缺陷中最为常见的疾病之一，已成为围产儿死亡和儿童死亡的主要原因。随着超声技术的逐渐发展，超声心动图已作为胎儿心血管疾病最主要的非侵入性诊断技术[5]，已广泛应用于产前检查,其敏感性和特异性分别高达82%和100%[6]。

以往的研究显示，室间隔缺损的婴幼儿在成长的过程中有闭合的可能性，目前对室间隔缺损的婴幼儿自然闭合率的报道为21%～63%不等[3]。对于其闭合机制目前仍不明确，在胎儿时期，胎儿肌部缺损的愈合可能为缺损处肌肉粘着或因间隔肌肉的发育将其缩小[7.8]，干下型VSD难以自然愈合可能与室间隔不能向心性生长有关，而膜周部VSD宫内自然愈合可能通过不同的机制进行[9]。有研究者认为，婴幼儿时期VSD左右室压差大, 强大的左向右分流束不断冲击VSD边缘, 在损伤和修复过程中VSD逐渐缩小。同时,VSD分流束对三尖瓣隔瓣的损伤和粘连可使室间隔形成突向右室的“瘤突”样改变, 促进VSD的自然愈合[2，10]。

对于VSD闭合的影响因素，研究显示年龄、缺损的部位和缺损的大小都是影响闭合的重要因素。蒋国平等人[11]的研究显示，2岁小儿VSD自然愈合比例最高, 6岁以内VSD自然愈合占82.55%。Miyake等[12]的研究也显示膜周部室间隔缺损自然愈合96%在6岁之前完成, 6岁以后自然愈合的可能性小。在我们的研究中宫外闭合率较低，可能与我们随访的时间较短有关。至于缺损的部位对闭合的影响，有作者认为可能是VSD紧邻肺动脉瓣环自我修复能力差，远离三尖瓣隔瓣无“瘤突”形成，并且缺口上下缘常不对位，不易自然愈合[11]。一般认为，膜周部及肌部室间隔缺损右心室侧表面粗糙，边缘组织较多，容易粘连闭合,而干下型室间隔缺损表面光滑，则少有自然愈合，在本研究中我们也得出了相似的结论，膜部及膜周部缺损闭合率为55.2%，肌部的闭合率为65.2%，而干下型室缺则无1例闭合，膜部的闭合率和肌部缺损的闭合率明显高于干下型的愈合率，但膜部和肌部缺损的愈合率无明显统计学差异。在宫内，肌部缺损愈合率高于膜部愈合率，产后婴儿期膜部愈合率高于肌部缺损愈合率，但两者均无统计学差异，可能与样本量较少有关。

以往的研究主要集中在室间隔缺损在出生后的自然闭合情况，从胎儿开始研究室间隔缺损以及预后的关系还缺少相应的资料，但是从胎儿开始研究室间隔缺损与预后的关系对指导优生优育具有重要的指导意义。本研究显示VSD可以在宫内闭合，且有较高的闭合率（36.1%）；闭合与缺损的大小和位置有关，小缺损（<3.0mm）具较高的闭合率（占宫内愈合的86.4%），大的室缺很难闭合，并且预后不好；膜部和肌部的缺损容易闭合，干下型闭合困难。

此外，本研究存在三个主要的局限：第一，样本例数相对较少,特别是干下型缺损更是不足，更深一步的流行病学研究有待于更大组样本的观察。第二，产后随访的时间较短，这不能客观地反映总的闭合率，因为有研究显示，在6岁时还能闭合。第三，应用胎儿超声心动图诊断胎儿心血管异常是目前最主要的非侵入性诊断技术，胎儿超声心动图诊断的准确性受妊娠妇女体形、胎儿体位以及检查者的经验积累等多方面因素的影响。本研究显示的胎儿出生前后的室间隔缺损及室间隔缺损的闭合，仅7例死亡后经尸解证实，对于胎儿室间隔缺损，目前无法进一步验证超声检查的准确性。尽管由于以上局限，本研究为胎儿单纯VSD闭合的产前咨询和妊娠预后仍具有一定的指导价值。

4 结论

VSD有较高的宫内自然闭合率，并且在产后婴儿期仍能自然闭合，这种自然愈合的过程与VSD的位置和大小显著相关。肌部和膜部缺损最容易愈合，干下型闭合困难；小缺损具较高的闭合率，较大的缺损不易闭合，且预后不好。

[1]王惠玲.小儿先天性心脏病学[M].北京:北京出版社,1996:710-720.

[2]魏秀勤,任杰,张顺业,等.小儿室间隔缺损的自然闭合[J].中华儿科杂志,1999, 37(9):369-370.

[3]Hijazi ZM, Hakim F, Haweleh AA, et al. Catheter closure of perimembranous ventricular septal defects using the new Amplatzer membranous VSD occluder:initial clinical experience[J]. Catheter Cardiovasc Interv,2002,56:508-515.

[4]Bharati S, LevM. The pathology of congenital heart disease[M].New York: Future Publishing co.Inc,1996:459-552.

[5]吴雅峰.胎儿心血管超声诊断[M].北京:人民卫生出版社,2002:113-114.

[6]裴金凤,田津,李治安,等. 胎儿超声心动图在胎儿先天性心脏病产前诊断中的临床价值[J].中国医学影像技术, 2001,17(5):403.

[7]张永为,孙锟.室间隔缺损自然闭合机制[J].临床儿科杂志,2004,22(3):185-186.

[8]Nelson WE, Behrman RE, Kleegman RW, et al.尼尔逊儿科学[M].第15版.西安:世界图书出版社,1999:181-185.

[9]Tantengco MV, Bates JR,Ryan T,et al.Dynamic threedimensional echocardiographic reconstruction of Congenital Cardiac Septation defects[J].Pediatr Cardiol.1997,18(3):184-190.

[10]Cabrera A, Idigoras G, Sarrionandia MJ, et al. The usefulness of two-dimensional echocardiography in the diagnosis of an interventricular aneuricual[J].Rev Esp Cardiol,1992,45(2):111-116.

[11]蒋国平,康曼丽,何瑾,等.超声探讨小儿室间隔缺损自然愈合的因素[J]. 浙江大学学报(医学版), 2000,29(5):215-217.

[12]Miyake T, Shinohara T, Nakamura Y, et al. Spontaneous closure of ventricular septal defects. Followed up from < 3 months of age[J]. Pediatr Int,2004,46(2):135-140.