急性弥漫性脑肿胀治疗分析

李 翔

邵东县人民医院（422800）

急性弥漫性脑肿胀一般发生于脑外伤后数小时内，表现为脑组织广泛肿大或膨胀，此病可单独存在也可与其他各种颅脑损伤并存，多与急性硬膜外血肿或挫伤并存，为重型颅脑损伤病死率的主要“祸首”。随着影像学的不断发展，对其的诊断更为准确，但由于其病情凶险，控制困难，病死率仍然比较高。本文通过对不同的病情采用不同的治疗方法，以探寻更为有效的治疗方法。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组63例急性弥漫性脑肿胀患者均为邵东县人民医院近2年收治的住院病例，其中男性38例，女性25例，年龄16～68岁，平均45.5岁。致伤原因：车祸伤32例，跌落伤26例，打击伤5例。

1.2 临床表现

所有的患者表现为不同程度的意识障碍、昏迷、瞳孔放大，只有少数患者比较清醒。入院时GCS评分13～14分5例，9～12分25例，3～8分31例。

1.3 分组标准

所有的患者入院时均采用相应的救治措施，待病情较稳定后，进行影像学检查，并根据检查表现将其分为三组。1组：双侧大脑半球弥漫性脑肿胀，无挫伤和血肿，且中线无位移者21例；2组：伴有硬膜下或硬膜外血肿或脑挫伤单侧脑肿胀，且中线明显偏移21例；3组伴有硬膜下或硬膜外血肿或脑挫伤双侧脑胀肿21例。三组患者性别、年龄、致伤原因和入院时GCS评分无统计学差异（P＞0.05）。

1.4 治疗方法

1.4.1 1组

保守治疗（气管切开给予呼吸机保持呼吸畅通、吸氧、给予甘露醇脱水、抗生素抗感染、大剂量地塞米松）+双侧去大骨瓣减压术（术前给予脱水剂、利尿剂和激素降低颅内压，患者取仰卧位，采用气管插管全麻，于额颞顶部做一倒“？”号切口，在进行颅骨钻孔，制造小骨窗，将硬膜外悬吊以防损伤，再切开硬脑膜，清除血肿，严格止血后减张缝合硬脑膜以充分减压，最后缝合切口，对侧采用同样方法。术后控制血压、血糖、感染。

1.4.2 2组

单侧去大骨瓣减压术+保守治疗。

1.4.3 3组

双侧去大骨瓣减压术+保守治疗。

1.5 疗效标准

参考有关文献[1]，结合GOS评分，将治疗效果分为良好（5分）：基本恢复正常工作，但伴有轻度缺陷；轻残（4分）：能够独立行走，可基本恢复工作，但需要保护，并伴有残疾；重残（3分）：意识清醒，日常生活需要人照顾；植物生存（2分）：仅有睡眠、睁眼等很小反应；死亡：（1分）。

1.6 统计数据处理

本组数据应用SPSS12.0统计软件进行处理，通过χ2检验，P＜0.05为有统计学差异。

2 结 果

2.1 三组治疗方法

根据影响诊断分组，采用不同的治疗方法，具体分布如表1。

表1 三组治疗方法比较（例，%）

2.2 三组手术效果比较

三组存活率和病死率无明显差异（P＞0.05），具体如表2。

表2 三组手术效果比较（例）

3 讨 论

急性弥漫性脑肿胀是脑外伤中病死率最高的一种病症，患者常由于颅内血压的失控在伤后数小时内死亡，特别是在交通业和建筑业迅速的发展下。其发病率近年来有明显的增高趋势，成为威胁人类的主要疾病之一。

对于急性弥漫性脑肿胀的发病机制虽然尚无统一的定论，但在临床研究中相继出现了多种观点。比如脑外伤后引起急性脑血管扩张，导致脑血流量和血容量增加；脑在重大外部撞击下，导致血管运动中枢受损，从而使脑内血管运动功能障碍，继而表现为脑血流量急剧升高，脑组织膨胀[2]；脑在外伤的作用下，释放多种化学物质，如花生四烯酸、氧自由基等，这些物质通过脊液循环作用于小丘脑和脑干，使血管扩张而导致。随着研究的不断深入，逐步形成了较为统一的认识。多认为急性弥漫性脑肿胀是在外力作用下使桥脑蓝斑、中脑网状结构、丘脑和下丘脑等血管运动中枢受损，致使脑血管自动调节功能失常，从而引发脑血管扩张，脑血流和血容量迅速增加。在此作用下，脑组织出现膨胀，脑体积也不断增大，颅内压也随之升高。颅内压的升高使血液回流受阻，脑血流低于正常水平，而代谢产物的聚集导致血管渗出增加，使脑缺血和脑水肿更严重[3]。无论是哪种机制，都证明一点，即急性弥漫性脑肿胀是由于脑血管扩张，脑流量增加所致。

由于急性弥漫性脑肿胀可单独存在，也可合并其他病症存在，因此对其病灶的明确和诊断极为关键，也是选择治疗方法的基础。在诊断过程中，先要明确患者的病史和致伤原因，由于此种疾病的患者多意识模糊，因此对病情的了解可通过目击者或家属进行了解。在对威胁生命的合并症进行处理后，通过影像学检查进行确诊。本组通过CT检查，将患者分为3种类型。

在对患者进行诊断和分类后，对于治疗方法的选择也有了一定的依据。以往认为急性弥漫性脑肿胀的治疗比较复杂，无论是保守治疗还是手术治疗，病死率均比较高。也有学者认为对于不同病情可选择不同的治疗方法能够提高存活率，比如对于弥漫性双侧半球脑肿胀，且中线无偏移的患者，多采用保守治疗，而伴有硬膜下或硬膜外血肿或脑挫伤单侧脑肿胀，且中线明显偏移的患者多采用手术治疗[4]。本组中我们对双侧大脑半球弥漫性脑肿胀，无挫伤和血肿，且中线无位移者多采用保守治疗，而对于能够实行手术的患者采用双侧或单侧去大骨瓣减压术。从表2中可以看出，3种治疗方法无差异，说明根据病情采取相应的治疗方法是可行的。

但值得注意的是，对于单侧去大骨瓣减压术，骨窗的位置要低，硬脑膜切口不宜一次性切开过大，以免出现急性脑膨出。如出现此情况，要及时吸出膨出组织并关颅。对于双侧脑肿胀，由于采用单侧去大骨瓣减压术容易让伴有脑挫裂伤的患者血肿加重，导致颅内压降低后再次形成脑疝，因此对于双侧脑肿胀宜选用双侧去大骨瓣减压术，如此能够扩大颅内空间，快速降低颅内压，还能够有效防止脑疝所致的损伤，同时在消除颅内各分腔之间的压力差，而避免了中位线偏移。

[1]赖润龙,郑丰任.不同类型外伤后急性脑肿胀的手术治疗[J].广东医学,1999,20(12)：947-948.

[2]齐殿国.外伤性急性弥漫性脑肿胀42例分析[J].中华中西医学杂志,2007,5(6)：7-8.

[3]李军,杨晶晶.外伤性急性弥漫性脑肿胀36例治疗分析[J].吉林医学,2009,30(15)：1643-1644.

[4]杨予丹,李建华,王殿洪.50例外伤后弥漫性脑肿胀的处理和分析[J].浙江临床医学,2003,5(8)：597.