脏弹恐怖袭击的威胁与现场医学应急救援对策

唐木涛，孙华斌，王修德，李奇慧，张惠彬，王 骞

随着国内外恐怖势力的日益猖獗，涉及核与辐射的恐怖事件正逐步由潜在威胁变为现实威胁。核与辐射恐怖事件主要包括使用放射性散布装置、袭击或破坏核设施、使用核武器或粗糙核装置3种类型。其中放射性散布装置又称 “脏弹”，是将放射性物质装入常规爆炸装置中,利用爆炸散布放射性物质,达到危害人员和污染环境的目的。它除了对袭击地域人员产生辐射照射外,还会对环境造成较长时间的放射性污染，诱发社会心理恐慌，造成灾难性后果。

1 “脏弹”恐怖袭击的现实威胁

2002-05，美国司法部和联邦调查局破获了一起试图在美国引爆“脏弹”的恐怖计划，并逮捕了一个美籍“基地”组织成员阿卜杜拉·穆哈吉尔。2004-08，英国警方逮捕了一批企图制造“脏弹”，计划对包括希思罗机场高速铁路在内的数个英国境内目标发动恐怖袭击的恐怖嫌犯。2010-04，首届核安全峰会在华盛顿开幕，其主要议题是讨论核恐怖主义威胁。由此可见“脏弹”恐怖袭击的危险不仅存在，而且已由潜在威胁变为现实威胁。特别由于“脏弹”具有放射性材料来源广泛、制造工艺简单、成本低廉，能引起巨大社会效应等特点，受到了恐怖分子的青睐。

1.1 放射性材料来源广泛 目前放射源在工业、农业、医学等各领域得到了广泛应用，由于管理不善,许多放射源已处于完全失控状态。国际原子能机构在2002年指出，世界上几乎所有国家都拥有制造“脏弹”所需的放射性材料，有100多个国家缺少有效的管理措施，导致这些材料屡次被盗[1]。据统计，包括被遗弃、盗窃的工业与医用放射源，全世界每年都会有数百枚放射源失控[2]；截至2004年，我国放射源已有14万枚之多，由于管理不善,约2000枚放射源处于失控状态[3]。正是由于世界上有如此多的失控源，给国际放射性材料走私提供了便利条件，据美国情报部门统计，从1991年至今，中亚地区已发生多起核燃料偷窃和走私案件，该地区已经成为辐射物质的走私市场，而买方大多数是国际恐怖集团。这些失控和走私的放射源，都可能会轻而易举地成为恐怖分子制作“脏弹”的原材料。

1.2 制造工艺简单 “脏弹”的制造方法与普通爆炸装置相似，只需在常规炸弹中加上放射性物质，既可制成炸弹、炮弹或其他爆炸装置，也能与生化武器结合使用。

1.3 社会效应巨大 “脏弹”恐怖袭击不仅会产生同普通爆炸相同的破坏效应，还会引起区域性放射性污染，人员受到照射。更有甚者，由于公众对核与辐射的恐惧心理，可能会引起社会恐慌，长期的放射性污染后果与社会恐慌远大于对人员的直接伤害，恐怖分子正是利用人们恐“核”心理而达到制造恐怖的目的。

2 “脏弹”恐怖袭击的特点

“脏弹”恐怖事件在袭击地点、致伤方式、恐怖效应等方面具有新特点。从袭击地点看，通常发生在城市人口密集区，其破坏作用同爆炸装置本身的结构、使用放射性核素的种类、放射性核素的活度以及被袭击地点的环境条件和气象因素等有关。其致伤方式除爆炸伤外，还会对人员产生辐射危害、对环境造成较长时间的放射性污染，引起社会恐慌。

3 医学应急救援对策

针对“脏弹”恐怖袭击的特点以及可能造成的后果，研究其医学应急救援对策，对最大限度地减少伤亡，避免或减少辐射照射，消除或降低公众的恐慌心理是十分必要的。

3.1 应急组织 目前，我国核应急实行三级应急组织体系，即国家核应急组织、核电厂所在省（区、市）核应急组织和核电厂营运单位应急组织。我军在总部、军区设有“三防（核、化、生）”医学应急救援队、分队。在发生“脏弹”恐怖袭击事件时，他们都是医学应急救援的专业骨干力量。

3.2 主要任务 同核与辐射事故早、中、晚期应急阶段划分类似，国际放射防护委员会从响应措施考虑，将恐怖袭击应急响应分为营救、恢复、重建三个阶段[4]。本文主要探讨营救阶段现场医学应急救援对策，其主要任务是：抢救袭击中遭受放射损伤和其它伤害的人员；指导公众采取正确的防护措施，并提供必要的医学应急保障；向公众提供医学心理咨询，防止或减轻事故对公众的不良社会心理效应与后果；开展事故状态下人员受照剂量监测和辐射危害评价；根据食品和生活饮用水放射性检测结果指导实施各项控制措施。3.3 医学应急救援对策

3.3.1 现场展开 医学应急救援人员在进入现场前应做好充分的防护，佩戴个人剂量计和辐射剂量报警仪，并设置合适的初始报警阈值。美国国家辐射防护和测量委员会建议，以100 μSv/h环境剂量率作为初始报警阈值[5]。到达现场后，根据事发地域的地理、气象和辐射侦检情况，划分展开地域。展开地域的选择应从便于医学救援的角度，在上风向并尽量靠近水源的位置展开，初始应急区域的划分及医学应急救援专业分组设置见图1。

3.3.2 辐射侦察与剂量控制 辐射侦察与剂量控制主要由侦检组负责，“脏弹”爆炸后，要及时查明并标注不同等级污染地域，检查人员、重要地区、水源、粮袜、蔬菜等污染程度，主要任务包括：①对医疗救治机构展开地域进行辐射侦察，选择有利地域展开；②对进入分类组的伤员进行放射性污染检查，指导收容分类；对洗消后的人员进行洗消效果检查，使之达到人体表面放射性污染控制水平；对进出污染区人员进行剂量监测和污染检查；③进行放射性核素识别，指导救治组正确使用抗辐射药物；④对食物、饮水和医疗器械、药品等，检查有无放射性污染，并经消除处理后，做出能否食用或使用的建议；⑤对疑有放射性物质进入体内的人员进行内污染检测，包括测定甲状腺、血、尿及粪等的放射性活度，并决定是否采取相应的内污染处理措施；⑥收集相关检材，以备上级救治机构监定确认或作后期剂量估算。应急任务结束后，对应急人员和设备进行放射性污染监测，如果必要，进行去污处理。

图 1 初始应急区域的划分与医学专业分组设置

3.3.3 伤员分类 伤员分类就是根据伤情需要和医疗后送条件，区分伤病的轻重缓急，确定救治、洗消和后送的先后顺序，保证危重伤员得到优先救治，轻伤员得到留治，放射性污染伤员得到洗消。可根据伤员的初期症状、体征、外周血淋巴细胞绝对数等初步估算早期剂量，对大剂量受照者尽早服用抗辐射药物。分类工作需要至少1名辐射剂量检测员参与，以区分是否有放射性污染以及污染程度。针对“脏弹”恐怖袭击的特点，伤员可分为：①优先处置的伤员：如内脏破裂、严重休克、窒息和大血管损伤、严重呼吸困难等，此类伤员经分类组紧急处置后必须迅速送往救治组进行急救，病情稳定后可送后送组准备医疗后送，伤员体表或内污染情况可根据伤情，决定在洗消组、后送途中或医院进行去污；②可直接后送的伤员：此类伤员伤情不急而又需进一步治疗，可直接后送或稍做一些处置后后送，如中度放射病、中度烧伤、一般骨关节伤等；③观察与留治的重伤员：此类伤员生命已垂危，治愈希望不大，应视情况给予护理、减少痛苦等措施，如脑型、肠型放射病、极重度冲击伤等；④可治愈的伤员：此类伤员伤情较轻，在较短的留治期限内可治愈，可送往救治组留治，如面积不大的轻度烧伤，轻微的软组织伤等；⑤需洗消的伤员：此类伤员体表受到放射性污染，若仅受到体外污染，无其它损伤可直接送洗消组，其他人员应根据放射性污染程度以及伤情确定洗消、救治或后送的先后顺序。

3.3.4 伤员洗消 “脏弹”恐怖袭击时，除距离爆点较近的人员可能造成严重体表污染需要立即去污，或造成严重内外照射需要立即采取医学缓解措施外，通常不会对人员造成急性放射病或致命伤害。对确需洗消的伤员，按如下原则进行：①首先脱去受污染者的外衣，这通常能去掉大部分表面污染，脱下的衣物应放置在密闭容器中，并标注姓名，然后根据污染范围和伤员的健康状况，进行局部洗消或全身淋浴，如怀疑有吸入照射，可用干净的棉签从鼻孔取样，以备分析；②根据侦检组标出的放射性污染部位确定洗消的先后顺序：若伤口有放射性污染，应优先处理伤口，可用生理盐水或络合剂反复冲洗，对难以去除的污染，可考虑扩创手术切除；对未破损的皮肤去污，应按顺序进行，先轻度污染部位，后重度污染部位，防止交叉污染[6]，要特别注意手部、尤其是指甲沟、手指缝部位的去污，并尽量避免清洁部位受到污染；③热水可使血管充血从而增加皮肤对污染物的吸收，冷水可使皮肤毛孔收缩而将放射性污物陷在里面，因此洗消时要用温水，必要时可根据放射性核素的种类结合使用相应的络合剂；④放射性污染可通过呼吸道、消化道、伤口和皮肤黏膜等途径进入体内，造成内照射损伤，因此应加强对重点部位如眼、耳、鼻、口腔等的清洗；⑤未破损的皮肤是防止内污染的有效屏障，因此洗消过程中用力要适当，特别是在理发、剃须等时防止划破皮肤，加重内污染。

一般来说，在应急现场做到完全去污是不可能的，因为总有些放射性物质会附着在皮肤表面，通常情况下，如果能将放射性污染水平降低到本底水平的2倍就足够了。在应急情况下，如果测量仪器指示去污已不可能再有成效时，洗消工作就应终止。

3.3.5 伤员急救 在“脏弹”恐怖袭击的现场急救中，救治放射损伤和放射性复合伤是急救组特有的任务。袭击中发生的非放射损伤如烧伤、窒息、出血、休克、创伤、骨折等，与一般医学救治无明显的差别，可按常规医学救治体系、程序和方法进行。而放射损伤有其特殊的病程，需专门的诊治理论、技术、设施及经验，因此可按照核事故应急三级医疗救护体系来进行。①进行一级分类诊断：对具有生命威胁伤员实施急救处理，如通气、止血、包扎、固定等，对疑有过量照射者，尽早酌情给予抗放药或阻吸收药；②对放射损伤伤员，根据皮肤放射反应、腹泻、呕吐出现的时间和次数以及白细胞计数等，初步确定放射病的分型及分度，轻、中度放射损伤伤员送二级医疗救治机构；重度放射病或放射性复合伤伤员送三级医疗救治机构治疗；普通伤员送当地普通医院治疗；③对人员内污染超过规定的剂量限值时，应及时采取催吐、洗胃、阻吸收、促排等措施；④对生命垂危、治愈希望不大的伤员，视情况给予护理、减少痛苦等措施；⑤对症状轻微、短期内可治愈的伤员实施观察留治；⑥尽可能收集、留取可供人员受照剂量估算的物品和生物样品，为进一步诊断提供参考依据。3.3.6 心理疏导 由于电离辐射看不见摸不着，公众普遍存在恐惧心理，加之部分公众受到爆炸损伤和意外照射，可能出现不同程度的心理和生理反应，如失眠、胃肠不适、记忆力减退等，严重时可发生心理应激损伤，导致救援现场发生混乱，并在一定程度上加重伤员的伤情和影响伤员的恢复。因此对公众进行宣传教育和健康咨询，有利于消除紧张和恐惧心理，减轻事故造成的社会心理影响和不良后果。①加强科普宣传，普及电离辐射对人体危害知识和基本医学防护措施，使公众对辐射危害有一个科学而全面的认识，减少神秘感；②对公众进行良性的心理暗示，让公众知道暂时的心理应急障碍不需要复杂的治疗措施和设备，只需加强自身心理状态的调节，使自己的身心始终处于良好的功能状态，即可很快恢复；③创造一个良好的休息环境，在警戒区外设置临时休息区，使其暂时脱离受照射危险，这种放松和休息对心理上的康复有很好的作用；④对于严重心理障碍伤员，必要时可使用镇静药物。

对于“脏弹”恐怖袭击，医学应急救援的目的是为公众提供医疗救助，使公众尽量避免或减少辐射照射，防止确定性效应的发生，降低随机性效应的发生概率，并对公众进行心理疏导，尽快将被袭击地域恢复到正常状态。近年来，军队“三防医学应急救援队”在处置核与辐射恐怖事件中发挥了重要作用，特别是在2008年奥运会核化生恐怖的现场医学处置，抗震救灾中泄漏辐射源的安全排查中，积累了一定的经验。本文从国内外涉及核与辐射恐怖袭击的现状出发，总结了目前“脏弹”恐怖袭击的现实威胁，并对“脏弹”恐怖袭击的现场医学救援问题进行了探讨，可为应急管理与决策提供参考。

[1]IAEA.Safety standards series No.GS-R-2.Preparedness and response for a nuclear or radiological emergency.Vienna,2002.

[2]王善强，毛用泽，张文仲，等.RDD危害与防范[J].核电子学与探测技术，2008，28(2)：440-450.

[3]刘立业，曾 志，李君利.对“脏弹”恐怖袭击初始响应人员防护干预行动的一些讨论.辐射防护[J]，2009，29(2)：72-79.

[4]ICRP.Protecting people against radiation exposure in the event of a radiological attack.ICRP Publication,2004.96.

[5]NCRP.Management of terroristevents involving radioactivemateria.1 NCRP Report No.138.Bethesda.2002.

[6]人体体表放射性核素污染处理规范，GBZ-T 216-2009.