支气管肺类癌临床和病理学特点的回顾性研究

廖洪亮 饶慧兰 张旭 林勇斌 解明然 傅剑华 龙浩 戎铁华 林鹏

支气管肺类癌（bronchopulmonary carcinoid, BPC）占全部肺原发性恶性肿瘤不到2%[1,2]。根据其临床特征和预后，Travis等[3,4]提出了目前被WHO（2004）和IASLC（2009）采用的分类标准：根据细胞分化、核分裂强度及是否有坏死，WHO（2004）把支气管肺类癌分为典型类癌（typical carcinoid, TC）和不典型类癌（atypical carcinoid, AC），其中无坏死以及每个高倍镜下有丝分裂像少于2个的定义为TC，而AC是每个高倍视野下有2-10个有丝分裂，说明有坏死。

神经内分泌标志物（NSE、CgA、Syn、CD56等）[5]一般在BPC中表达呈阳性，特别是在TC中表达呈强阳性。TTF1表达于甲状腺及肺上皮中，对于在TC和AC中是否表达尚存争议[6-8]。S-100也是一个常用的神经内分泌标志物，通常表达于肿瘤的支持细胞中[9]。Ki-67和Bcl-2分别是评估细胞增殖及程序性死亡失调的指标；Ki-67强阳性及Bcl-2高表达是预后不良的指标[10-12]。

本文回顾性分析中山大学肿瘤防治中心1994年1月-2009年6月收治的28例BPC患者临床资料，分析其总体及亚型的临床和病理免疫标志物特征及影响预后的因素。

1 资料和方法

1.1 研究方法 本文复习中山大学肿瘤防治中心近15年收治的28例BPC病例资料，调取全部28例病理玻片重新会诊，重新调取22例可行再切片的蜡块，行HE染色及肿瘤免疫组化检测（CK、NSE、CgA，Syn、CD56、TTF1、S-100、CD99、Ki-67、Bcl-2），明确BPC病理亚型及免疫组化结果。

1.2 随访及预后 生存期即自确诊之日至末次随访日或死亡时间，随访截止至2009年12月，生存期最短5个月、最长188个月，平均52.8个月。死亡9例（TC 3例，AC 6例）。行肺癌根治术20例，术后复发及转移4例（TC 1例，AC 3例）。

1.3 统计学分析 用统计软件SPSS 16.0作为统计分析工具，采用Frequencies、卡方检验、Fisher确切概率法、Mann-Whitney U检验、Kaplan-Meier法计算生存率，Logrank法进行生存率显著性检验，Cox比例风险回归模型进行单因素及多因素分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般临床特征 全组患者12例为体检发现（12/28），占42.9%，常见首发症状是咳嗽，占39.3%（11/28），其他的症状有咯血丝痰（n=2）、胸痛（n=2）、发热（n=1）、头晕（n=1）等。无一例并发类癌综合征。总体患者肿瘤大小≥30 mm占53.6%。TC与AC大小均数分别为40.78 mm与36.33 mm，两组间肿瘤大小无统计学差异（P=0.600）（表1）。

2.2 病理诊断检查 24例行支气管纤维镜检查：8例镜下未见异常（8/24），16例镜下见肿物并行支纤镜检查活检，4例病理诊断为神经内分泌癌，占25%（4/16）。另外4例未行支气管纤维镜检查：其中2例行经皮肺穿刺活检，2例行淋巴结活检确诊（1例纵隔镜淋巴结活检，1例颌下淋巴结活检）。

2.3 治疗方法 22例行手术治疗：其中20例行肺癌根治术，2例行肺楔形切除术；6例行姑息化疗或加放疗。

2.4 BPC亚型及TNM分期 根据肺肿瘤的WHO的分类标准（2004），16例为TC（16/28），占57.14%，12例为AC（12/28），占42.86%（图1）。根据UICC TNM分期（2009）分期（表1），本组病例I、II、IV期各占53%、21%、21%，仅1例为III期。

2.5 免疫组化结果 重新调取22例可行再切片的蜡块，行相关肿瘤免疫组化检测（CK、NSE、CgA、Syn、CD56、TTF1、S-100、CD99、Ki-67、Bcl-2）（图2）。结合既往免疫组化结果分析其病理临床特点，其中Ki-67用细胞的百分阳性率表示，核阳性表达的中位数为2%，其它指标用阳性及阴性表示（表2）。

CD99、Bcl-2及Ki-67在两亚型中的表达有统计学差异，其中CD99（OR=11.667, 95%CI: 1.527-89.121,Fisher's Exact Test, P=0.017 ），Bcl-2（OR=27.5, 95%CI:1.996-378.837, Fisher's Exact Test, P=0.043），Ki-67总体核阳性表达的中位数为2%（TC和AC在表达上有明显的差异，Mann-Whitney U，P=0.033）。其它标志物未见统计学差异。

表 1 28例支气管肺类癌的一般临床特征及TNM分期（UICC分期 2009）Tab 1 General clinical characteristics and TNM staging (UICC Staging 2009) of 28 bronchopulmonary carcinoid

表 2 28例支气管肺类癌的免疫组化指标的总体阳性率及亚型（TC/AC）的阳性率和TC与AC间统计学比较Tab 2 The total and subtype (TC/AC) positive ratio and statistical comparisons of IMC marker for TC and AC of 28 bronchopulmonary carcinoid

图 1 支气管类癌细胞器结构的表现（HE，×200）。A：TC；B：AC。Fig 1 The organoid pattern of bronchopulmonary carcinoid (HE, ×200). A: TC；B: AC.

图 2 支气管肺类癌在不同免疫组化指标中细胞器结构的阳性表现（×200）。A：CK；B：NSE；C：CgA；D：Syn；E：CD56；F：S-100蛋白；G：CD99；H：TTF-1；I：Bcl-2；J：Ki-67。Fig 2 Positive expression of different organoid pattern of bronchopulmonary carcinoid are shown by staining for various immunohistochemical marker (×200). A: CK； B: NSE； C: CgA； D: Syn； E: CD56； F:S-100； G: CD99； H: TTF-1； I: Bcl-2； J: Ki-67.

2.6 预后分析 全组病例5年生存率为56%，其中TC为70%，AC为41%。单因素分析示BPC亚型（Log-rank,Mantel-Cox, P=0.093）、TNM分期（Log-rank, Mantel-Cox, P=0.037），有无淋巴结转移（Log-rank, Mantel-Cox,P=0.001）、Ki-67核阳性数是否大于5%（P=0.009）与预后相关（图3）。而其它因素：年龄（是否大于60岁）、性别、肿瘤大小（是否大于3 cm）、肿瘤位置（中央型及周围型）、Bcl-2的表达与预后无关。

20例行肺癌根治性手术者5年生存率为73%，其中TC为83%，AC为57%。单因素分析示，BPC亚型（Logrank, Mantel-Cox, P=0.013）、TNM分期（Log-rank, Mantel-Cox, P=0.047），有无淋巴结转移（Log-rank, Mantel-Cox,P=0.004）、Ki-67核阳性数是否大于5%（Log-rank, Mantel-Cox, P=0.006）与预后相关（图4）。其他因素：年龄（是否大于60岁）、性别、肿瘤大小（是否大于3 cm）、肿瘤位置（中央型及周围型）、Bcl-2的表达与预后无关；4例分别于术后74、72、18、35个月分别出现肺内、肺内及肝、胸壁肋骨及胸椎转移、肝转移；相关性分析示肿瘤复发与ki-67核阳性（Mann-Whitney U, P=0.027）、bcl-2（Fisher's Exact Test, P=0.045）的表达，有统计学差异；与BPC亚型（TC和AC，Fisher's Exact Test, P=0.101）、年龄（是否大于60岁）、性别、肿瘤大小（是否大于3 cm）、肿瘤位置（中央型及周围型）、是否淋巴结转移无相关。

3 讨论

3.1 临床特征 有关BPC的报道中男女发病的比率及其临床特征差异较大，本研究中男女比率17:11，与Fink[13]研究中男女比率基本一致。平均年龄为43.0岁，TC与AC的平均年龄分别42.9岁与43.1岁，两者之间无明显差异，与Rugge[12]报道基本一致，而Fink[1]研究中AC比TC的平均年龄大6岁。支气管肺类癌的原发灶一般比非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer, NSCLC）的小，Travis[14]报道约1/2的BPC≤2 cm，Yi等[15]研究认为AC的大小比TC要大；本组病例平均为38.75 mm，其中TC的中位大小30.00 mm，而AC的为42.50 mm，AC的肿块似乎更大，但统计学比较两者无差异，可能与病例数少有一定的关系。本研究中央型占64.3%（18/28），与Rosado de Christenson[16]报道一致。Gustafsson等[17]报道了流行病学登记调查的5 123例支气管类癌患者，59.0%肿块发生于右肺，本研究中66.7%（18/27）的肿块位于右肺。Marty-Ane[18]及Yi等[15]研究表明AC比TC表现为周围型肿块更常见，本研究中TC中外周型占31.25%（5/16），AC中外周型占41.67%（5/12），由于BPC起源于支气管及细支气管粘膜上皮及粘膜下腺体的kulchitsky细胞，越靠近中央，K细胞分布增多，所以大多数BPC都是中央型，中央型一般更加容易表现出临床症状，从而更加容易发现。

3.2 免疫组化指标 Ki-67与Bcl-2为常用的预测肿瘤复发与预后的指标。增殖细胞存在Ki-67的表达，目前已经很多研究表明Ki-67高表达提示预后较差[10-12]。Costes等[10]研究表明在TC中少于1%的核阳性，而AC中明显高于TC，核阳性为2.43%；一项包含31例类癌研究中（TC 21例，AC 10例）[19]：28例BPC患者Ki-67的表达少于1%，而AC明显的Ki-67核阳性在（10%-20%）之间，Rugge等[12]研究表明，Ki-67的核阳性率在2.56%左右，AC的表达明显高于TC，并且认为以核阳性率5.4%为分界鉴别是否复发的敏感性与特异性分别为83%和97%，是BPC预后的独立的因素。本研究中Ki-67总体核阳性表达的中位数为2%，相关性分析表明的Ki-67的表达AC明显高于TC（P=0.033），与核阳性表达是否大于5%为界，行单因素分析，结果示Ki-67高表达在总体及20例行肺癌根治术后的患者中为不良预后因素。

Bcl-2是提示细胞程序性死亡失调的指标，在BPC中，Bcl-2抗凋亡蛋白与Bax调亡蛋白前体相互表达，一般Bcl-2低表达占优势，从而可以促进细胞凋亡[20]，如果Bcl-2高表达占优势无法促进细胞凋亡，有研究[11]支持Bcl-2的过度表达与淋巴结的转移及复发相关。Rugge等[12]研究认为其平均阳性率在2.54%，在TC中的表达明显低于AC。本研究利用Bcl-2的表达用阳性与阴性表示，总体阳性率为22.3%，TC及AC分别为8.3%、50%，TC的阳性率明显低于AC（P=0.043）相关性分析 Bcl-2与肿瘤复发有统计学差异（P=0.045），但单因素分析显示Bcl-2并不是预后因素，可能和病例数较少有关。

TTF-1在类癌中的表达尚存争议。Rugge[12]认为TTF-1在支气管类癌中不表达。Sturm等[21]认为以前的研究TTF-1主要在神经内分泌癌，大多数是大细胞类癌，而被误解为在AC中表达。然而Folpe等[22]研究TTF-1在TC的阳性率为35%，AC中阳性率为75%，与Oliveira[23]报道一致。本研究中TTF-1在TC和AC中的阳性率均为40%，两者无统计学差异，因此我们认为其可以在BPC中表达，具体可否作为BPC的免疫组织化学指标有待进一步的研究。

图 3 全部患者不同变量的生存曲线。A：BPC亚型；B：TNM分期；C：淋巴结转移；D：KI-67核阳性数是否小于5%。Fig 3 The survival curves of different variables of the total cases. A: BPC subtypes； B: TNM stage； C: lymph node metastasis； D: The cutoff of 5% of ki67-positive nuclei.

图 4 行根治性患者不同变量的生存曲线。A：BPC亚型；B：TNM分期；C：淋巴结转移；D：KI-67核阳性数是否大于5%。Fig 4 The survival curves of different variables of the adically surgical resection cases. A: BPC subtypes； B: TNM stage； C: lymph node metastasis； D:The cutoff of 5% of ki67-positive nuclei.

许多研究[5,6]表明大多BPC可以被CK染色成阳性，本研究中CK总体阳性率为88.5%，在TC与AC中的阳性率分别为86.7%、90.9%，两者无统计学差异，主要用于排除上皮性来源的肿瘤。有研究表明在TC中CgA、Syn、CD56阳性率比在AC中更高，本研究未发现此差异。

3.3 治疗与预后 BPC是一种预后较好的肿瘤，淋巴结转移率相对较低，Fink等[1]报道BPC的5年及10年生存率分别为88%和81%，TC的区域淋巴结转移率为3%-20%，AC为48%-75%，其他报道[3-5]TC的5年及10年生存率分别为90%-98%和82%-95%，而AC的预后明显差于TC，分别为61%-63%和35%-59%。最近一项西班牙的多中心研究García-Yuste[24]报道：TC和AC的5年生存率分别为97%、78%。在TC中淋巴结转移的发生率为9.1%（52/569：32例N1和20例N2），在TC中为35.8%（33/92：14N1和19N2），TC与AC中N2/N1的比例分别为1.36及0.63。本研究中TC的淋巴转移率为25%，AC为50%。病理为I期的患者占53.4%（15/28），其中TC的为62.5%（10/16），AC为41.7%（5/12）。最近公布的一项大型研究[14]IASLC数据I期的患者占82%（323/392），SEER数据为78%（1 128/1 437，两组数据单因素分析比较均认为I期与II期的预后有统计学差异。本研究也得到了类似结果，I期与II期的患者预后有统计学差异（P=0.01），本研究IV期占21.4%（6/28），而IASLC数据IV期只有1例患者（1/392），SEER数据为3%（49/1 437）。但相关数据没有区分BPC的亚型，所以无法对其亚型的特征进行对比性分析。而在另一个区分TC和AC的大规模研究[25]中，TC I期的患者占87.35%（497/569），AC I期的患者占57.6%（53/92）。表明BPC发现时，不同于肺癌的主要类型（鳞癌和腺癌），I期的患者占大多数，并且在TC中所占的比例比AC大，可能与其有较好的预后也有一定的关系，BPC存在淋巴结的转移，病理分期是BPC患者的预后因素。

手术治疗仍然是支气管肺类癌主要的治疗方法，常规的肺叶切除及纵隔淋巴结清扫为标准术式，部分病例可以选择袖状切除以避免全肺切除。20例肺癌根治性手术的患者，总体5年生存率为73%，TC的5年生存率为83%，AC为57%。单因素分析，病理亚型（TC/AC）（Log-rank, Mantel-Cox, P=0.013）、术后有无淋巴结转移（P=0.004）进行肺癌根治性手术患者的预后因素；所以TC推荐行纵隔淋巴结清扫，AC要求纵隔淋巴结清扫 。García-Yuste等[24]回顾性分析了304例（TC 261例，AC 43例）类癌未常规行纵隔淋巴结清扫的患者，并在357例（TC 308例，AC 49例）肺类癌行根治性纵隔淋巴清扫的前瞻性研究，认为根治性淋巴结清扫明显改善AC的预后。本研究中，TC的预后明显好于AC，BPC亚型和有无淋巴结转移，是影响预后的因素。