腹腔镜辅助阴式子宫切除术的回顾性研究

卢秀琴 李红霞

(延安大学附属医院妇科,陕西省延安市 716000)

子宫切除术目前是仅次于剖宫产术的排名第 2位的常见妇产科手术。传统子宫切除术多经开腹完成,其缺点是腹部创伤大,对腹腔干扰多,术中出血多,术后恢复慢,住院时间长。随着微创手术在妇科领域的应用,使原来只能经开腹手术途径才能完成的子宫切除得以经阴道或腹腔镜辅助阴道完成。近年来,随着腹腔镜技术的应用和发展,腹腔镜下子宫切除已经成为一种技术成熟的子宫切除方法。现将本院 2007年 10月至 2009年 12月间行腹腔镜辅助下阴式子宫切除术(LAVH)30例的临床资料进行回顾性分析,并与随机抽取同期经腹全子宫切除术 40例、经阴道全切除术(TAH)40例进行比较,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取 2007年 10月至 2009年 12间在我院妇科因良性疾病需行子宫切除的住院患者 110例随机分为腹腔镜组 30例、开腹组 40例、阴式组 40例,所有患者均无心、肺、肝、肾等疾病,均无生育要求,子宫大小 <16孕周。其中子宫肌瘤 64例,子宫腺肌瘤 15例,功能失调性子宫出血 12例,子宫肌瘤合并子宫腺肌病 19例。三组患者在年龄、孕产次、子宫大小、既往手术史及病种等差异均无显著性(P>0.05)。术前均常规行妇科检查,常规宫颈刮片做细胞学检查以排除宫颈恶性病变,不规则阴道流血者行分段诊刮排除恶性病变。

1.2 手术方法

1.2.1 腹腔镜组采用腹腔镜辅助阴式全子宫切除术。应用腹腔镜及相关设备在全身麻醉下取头低臀高位或膀胱截石位,消毒腹部及会阴部皮肤后铺无菌巾,插入 16号双腔导尿管。(1)腹腔镜部分:建立人工气腹,置腹腔镜后检查盆腹腔,明确诊断并评估手术的可行性,再次消毒阴道后暴露宫颈,放置举宫器;保留双侧附件者,超声刀断圆韧带、输卵管峡部及卵巢固有韧带;切除附件者,电凝、切断圆韧带及骨盆漏斗韧带,电钩打开子宫膀胱腹膜返折,向下分离膀胱达宫颈外口水平,两侧至圆韧带断端,剪刀打开阔韧带后叶并分离疏松组织至血管,电凝、切断、缝扎子宫血管。(2)经阴道部分:①用 1∶1 200肾上腺素生理盐水溶液分别注入阴道穹窿黏膜下及子宫膀胱间隙和膀胱阴道间隙,使局部黏膜稍水肿,高血压、心脏病及老年患者应将肾上腺素浓度减小或仅用生理盐水;②沿阴道穹窿环形切开阴道壁,顿、锐性分离膀胱宫颈间隙和宫颈直肠间隙,向上推进撑开,分离数次可达前后腹膜返折,剪开;③钳夹切断子宫骶、主韧带,双重缝扎;④取出子宫:可用肌瘤剜除、子宫对半切开和“削苹果皮”等方式将大子宫取出;⑤全层缝合阴道断端及盆腹膜,注意将阴道残端两角与子宫骶、主韧带缝合在一起,可防止阴道顶脱垂的发生,同时行阴道前后壁修补术。必要时可于阴道残端中间置橡皮引流管,术后如无引流液,可在 48 h取出阴道填纱的同时拔除。子宫切除后,在腹腔镜下检查盆腔各组织残端,生理盐水冲洗盆腔。

1.2.2 开腹组采用经腹子宫全切除术。在持续硬膜外麻醉或硬腰联合麻醉下,按传统子宫切除步骤切除子宫。

1.2.3 阴式组采用经阴道全子宫切除术。在持续硬膜外麻醉或硬腰联合麻醉下,取膀胱截石位,常规消毒手术野。在宫颈阴道黏膜交界处环切,锐性分离膀胱宫颈间隙和宫颈直肠间隙,处理骶、主韧带,打开子宫前后腹膜返折,钳夹切断子宫血管,用钩形钳将圆韧带、卵巢固有韧带和输卵管一同钩住,向下牵引钳夹切断结扎,游离子宫从阴道拉出,切除子宫,进行缝合,结束手术。

1.3 观察指标 观察三组的手术时间、术中出血量、术后肛门排气时间、住院时间、下床时间及术后发烧、感染情况。

2 结 果

2.1 腹腔镜组、开腹组、阴式组均顺利完成手术,无中转手术。三组术中、术后情况的比较见表 1。

表 1 三组术中、术后情况的比较

2.2 术后并发症 开腹组有 2例因腹部切口感染,切口延期愈合。阴式组有 1例因残端感染愈合不良出血。三组均无脏器损伤及术后大出血。

3 讨 论

3.1 子宫切除术的发展 20世纪 60～70年代在妇科的良性病变如子宫肌瘤、子宫内膜异位症等需切除子宫的患者主要行 TAH手术,约占全子宫切除术 75%。随着近年来微创技术的发展,妇科腹腔镜技术在临床上得以广泛应用。现今腹腔镜子宫切除已发展成为有多种手术方式、技术成熟的子宫切除方法之一,在临床上受到医生和患者的青睐,为子宫切除增加了一种新的选择,标志着妇科腹腔镜手术进入了一个新的微创外科发展阶段。随着腹腔镜技术的日趋成熟,腹腔镜子宫切除术的优势更加明显,应用范围也将愈来愈广,大部分开腹子宫切除术将被腹腔镜子宫切除术所取代[1,2]。经腹子宫切除作为基层医院常用的手术方法,其视野开阔、暴露良好,且不受子宫体积大小和病灶部位的限制以及盆腔粘连的影响,但是腹腔、肠管的外露等干扰使手术创伤相对较大,且留有较长的腹部手术瘢痕,对于注重生活质量的患者而言则不易接受。而阴式手术利用阴道作为手术路径,避免了开腹的一些创伤,腹部无切口,术后疼痛小,腹部无瘢痕,胃肠不受干扰,避免了术后腹胀、腹痛、肠粘连等,具有对患者腹腔干扰小、手术创伤小、术中出血少、术后康复快等优点。但阴式手术存在术野狭窄、操作困难的问题。LAVH是近年来发展起来的微创手术,具有放大手术视野、彻底止血、清除血块等优点。其优势在于既保留了阴式子宫切除术的优点,又具有腹腔镜辅助的独特优越性。既可镜下检查盆腔、腹腔脏器,并可在直视下分离粘连,打开膀胱返折腹膜,为阴式手术创造有利条件,使阴式手术更安全、准确、损伤小。

3.2 腹腔镜手术优点 随着微创技术在临床上的普遍开展,妇科腹腔镜技术得以广泛应用[3]。LAVH的开展日趋广泛,已成为技术成熟的子宫切除方法之一。该术式组织损伤小,术中出血少,肠道干扰少,术后疼痛轻,并发症发生率低,患者恢复快,切口小,美观,住院时间短。LAVH兼具开腹手术和阴式手术的优点,镜下分离粘连,处理附件和圆韧带时,具有与开腹手术一样清晰的视野,避免了单纯阴式手术不能进行上述操作的弊端,扩大了阴式子宫切除术的范围。手术成功的关键是选择合适的患者,同时术者需具备丰富的经阴式子宫切除术的经验。

本组资料表明,腹腔镜组手术时间与开腹组、阴式组比较,差异无统计学意义(P>0.05);但腹腔镜组术中出血量、术后肛门排气时间、住院时间及术后发热、感染的发生率均明显少于开腹组、阴式组,差异有统计学意义(均 P<0.01)。经过临床的观察分析,认为实施 LAVH手术,患者痛苦少,术后恢复快,腹部切口并发症少,住院时间短,胃肠道功能紊乱等并发症少。LAVH手术不仅发挥了腹腔镜手术的优势,如术野不暴露于空气中,借助摄像系统使手术野暴露比传统充分,盆腹腔受到干扰少,内环境保持相对稳定,同时 LAVH又结合了阴式手术切除子宫时能较好处理附件部位盆腔粘连困难的难题,扩大了经阴道切除的范围,降低了阴式子宫切除术的难度及并发症发生率。故LAVH是临床上值得推广应用的子宫切除的好方法。

3.3 腹腔镜辅助阴式子宫切除术的注意事项 腹腔镜子宫切除手术是一种高风险手术,手术能否顺利完成,取决于多种因素。不仅要选择合适的病例,掌握好手术禁忌证,同时还要求手术医师必须具备娴熟的镜下操作技术和手术经验,有一支配合默契、围手术期处理能力强的手术组成员及精良的腹腔镜设备等。这就要求我们须进一步提高手术医师镜下操作技巧,尤其是镜下缝合和止血技术,加强腹腔镜手术的培训。临床中随着镜下操作技术的熟练、腹腔器械的发展,镜下子宫切除的时间会明显缩短[4～6]。相信随着外科微创手术技术的不断提高,器械设备的更新,腹腔镜手术将更加完善,在临床上的应用更加广泛。

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