踝臂指数对颅内动脉狭窄严重程度的预测价值

李瑶宣, 钟维章, 陈友华, 宁加玲, 董艳玲, 薛富英, 李吕力

踝臂指数(ankle-brachial index,ABI)是踝动脉(胫后动脉或足背动脉)与肱动脉收缩压的比值,主要用于检测下肢外周动脉疾病[1],ABI≤0.9对诊断下肢外周动脉疾病的敏感性和特异性分别为 95%和 99%,被认为是诊断下肢外周动脉疾病的最佳无创指标[2]。ABI降低与心脑血管疾病的发生有良好的相关性,ABI检测被推荐为预测成年人心血管危险事件的筛选实验[3]。但在ABI与脑梗死关系的研究中,以 ABI≤0.9这一数值作为脑梗死的危险因子尚有争议[4]。通过 DSA评价 ABI对颅内动脉狭窄严重程度预测价值的研究较少,本研究目的是进一步论证颅内动脉狭窄严重程度与 ABI的相关性,并探索 ABI在颅内动脉狭窄严重程度的预测价值。

1 对象与方法

1.1 对象

1.1.1 入选标准 选取 2008年 1月 ～2009月2月在我院住院的的缺血性脑血管病(包括脑梗死、短暂性脑缺血发作)住院患者,缺血性脑血管病的诊断符合 1995年全国第四届脑血管病学术会议修订的诊断标准,并经 MRI证实;经 TCD/MRA/CTA检查发现有颅内动脉狭窄择期行选择性全脑血管造影(digital subtraction angiography,DSA)患者,知情同意并自愿签署知情同意书。共 100例,男 66,女 34例,年龄 43～82岁,中位数 66.5岁。 DSA前 1～4d进行 ABI检查。实验采用后分组的方法,即根据 DSA结果分为正常组(21例)、轻度颅内动脉狭窄组(25例)、中度颅内动脉狭窄组(21例)、重度颅内动脉狭窄组(33例)。

1.1.2 排除条件 (1)不愿意配合检查的患者;(2)由于截肢、肢体外伤或出血等原因不能测量血压的患者;(3)已进行下肢动脉血运重建治疗的患者;(4)已进行溶栓治疗的患者,脑栓塞、脑出血、全身感染、严重心、肝、肾疾病、精神病、有意识障碍或癫痫患者。

1.1.3 临床资料 包括患者的性别、年龄、糖尿病、高血压、高脂血症、冠心病及吸烟史和生化指标。糖尿病的诊断标准为:既往曾确诊糖尿病而目前正在接受治疗;或符合下列条件之一:(1)空腹血糖≥7mmol/L;(2)随机血糖≥11.1mmol/L;(3)葡萄糖耐量实验 2h血糖≥11.1mmol/L。高血压的诊断标准为:既往曾确诊高血压而目前正在接受治疗;或符合下列条件之一:(1)收缩压≥140mmHg;(2)舒张压≥90mmHg。高脂血症的诊断标准为:既往曾确诊高脂血症而目前正在接受治疗;或符合下列条件之一:(1)总胆固醇(TC)＞5.18mmol/L;(2)甘油三脂 (TG)＞1.7mmol/L;低密度脂蛋白胆固醇(LDL)＞3.37mmol/L;(3)高密度脂蛋白胆固醇(HDL)＜1.04mmol/L。吸烟史的定义为目前或既往 2年内吸烟。所有患者在入院次日采集空腹血标本,采用标准方法测量血糖(Glu)、血脂。

1.1.4 DSA 均经股动脉插管选择性全脑血管造影检查,血管狭窄程度采用北美症状性颈动脉内膜切除试验(NASCET方法)进行评估[5]。即根据DSA结果分为 4组:正常组 (无狭窄)、轻度狭窄组(狭窄率 ＜50%)、中度狭窄组(狭窄率为 50% ～69%)、重度狭窄组(狭窄率≥70%。

1.2 方法

1.2.1 踝臂指数测量方法 按照中国血管病变早期检测技术应用指南中踝臂指数的检查方法[6]:ABI测量使用英国 Huntleigh diagnostics UK公司生产的四肢多普勒血流检测仪(仪器型号:md2),手持超声探头为 5 MHz,血压计袖带气囊宽 10cm,长 40cm。受试者休息至少 5min,采用标准仰卧位,循右侧肱动脉,右侧足背动脉,右侧胫后动脉,左侧足背动脉,左侧胫后动脉,左侧肱动脉的顺序依次测量并记录收缩压。ABI计算方法:分别以测定的下肢收缩压与上肢收缩压中较高的一侧收缩压相除,所得结果即为双侧 ABI。分别计算两侧的ABI,取低值进行分析。

1.2.2 知情同意 遵循尊重、获益、公平原则,使患者充分了解试验,并签订知情同意书。

1.2.3 统计学处理 使用 Microsoft Excel 2003建立数据库。用 SPSS13.0统计软件包进行统计分析。正态分布计量资料以均数 ±标准差表示,非正态分布计量资料以中位数表示,计数资料均以频数(频率)表示。组间比较:方差齐且正态分布者采用独立样本 t检验或单因素方差分析;方差不齐或非正态分布者采用秩和检验。计数资料的显著性差异检验用 Chi-Square test检验,多因素分析采用 Logistic回归分析。对 ABI预测价值的评价采用操作者工作特征 ROC曲线。

2 结 果

2.1 各组患者资料的单因素分析

各组患者资料的比较如表1所示,各组间性别、高血压、糖尿病、高脂血症、冠心病及吸烟比例相同。如表2所示:血糖、血脂无统计学差异;重度颅内动脉狭窄组收缩压、舒张压与正常组和轻度狭窄组比较有统计学差异(P＜0.01),正常组、轻度狭窄组和中度狭窄组间收缩压、舒张压比较无统计学差异(P＞0.05);正常组、轻度狭窄组、中度狭窄组、重度狭窄组 ABI结果分别为:1.04±0.13、1.05±0.09、0.94±0.15、0.91±0.17,中度、重度狭窄组 ABI与正常组和轻度狭窄组比较有统计学差异(P＜0.05、P＜0.01),正常组、轻度狭窄组之间 ABI无统计学差异(P＞0.05)。

2.2 ABI分层对中、重度颅内动脉狭窄的预测价值

重度颅内动脉狭窄 ROC曲线下面积为 0.754±0.073(95%可信区间为:0.610～0.898,P=0.002),中度颅内动脉狭窄 ROC曲线下面积为0.727±0.082(95%可信区间为:0.566～0.887,P=0.012)。不同的 ABI截断值预测中、重度颅内动脉狭窄的特异度、灵敏度、阳性似然比见表3,分别以 ABI≤0.6、ABI≤0.7、ABI≤0.8、ABI≤0.9、ABI≤0.99作为截断值预测中、重度颅内动脉狭窄时,其中 ABI≤0.9阳性似然比最高,分别为 2.51、3.51,其特异度为81.0%、灵敏度分别为 47.6%、66.7%。

2.3 中、重度颅内动脉狭窄的的多因素分析

(1)以收缩压、舒张压、ABI≤0.9为自变量,是否中、重度颅内动脉狭窄为因变量进行多因素 Logistic回归分析,结果如表4所示:ABI≤0.9、舒张压均是重度颅内动脉狭窄的独立预测因子,比值比分别为 9.089、1.080;ABI≤0.9是中度颅内动脉狭窄的独立预测因子,比值比为 4.5。

(2)以收缩压、舒张压、ABI≤0.99为自变量是否中、重度颅内动脉狭窄为因变量进行多因素 Logistic回归分析,结果如表4所示:ABI≤0.99、舒张压是重度颅内动脉狭窄的独立预测因子,比值比分别为 7.189、1.07;ABI≤0.99是中度颅内动脉狭窄的独立预测因子,比值比为 6.25。

表1 各组患者基本资料

表2 各组患者的血生化、收缩压、舒张压、ABI资料总结

表3 不同截断值对中、重度颅内动脉狭窄的预测价值(%)

表4 影响中、重度颅内动脉狭窄的多元逐步回归分析结果

3 讨 论

近年来,ABI作为一种无创性的外周动脉粥样硬化的检测指标,在脑血管疾病中的研究越来越受到重视。在 ABI≤0.90的人群中,脑梗死事件发生率为 41.6%,ABI与卒中的发生呈负线性关系[7]。Weimar等[8]跟踪了 852个急性脑梗死和 TIA患者17.5个月,发现 ABI≤0.9的患者有较高的卒中再发率和心血管病死率。Nakano等[9]对 114例卒中患者进行 ABI测量,结果表明:缺血性卒中患者 ABI明显低于正常人群(P=0.0002),而出血性卒中患者ABI与正常人群无显著性差异,指出 ABI≤0.9与颈内动脉颅内段及大脑中动脉狭窄程度有显著相关性。Ovbiagele等[4]研究了 6382例成人中 ABI与卒中的关系,结果提示 ABI≤0.9和 0.9～0.99均与卒中显著相关,ABI≤0.9和 0.9～0.99是卒中的强烈预测因子。国内谢瑛等[10]研究结果提示颈动脉重度狭窄患者 ABI显著降低(P＜0.01),而正常、轻度中度狭窄患者的 ABI无显著性差异。

用 ROC曲线的曲线下面积评价诊断准确性的标准为:曲线下面积在 0.5～0.7之间表示诊断价值较低,在 0.7～0.9之间诊断价值中等,＞0.9则诊断价值较高[11]。本研究结果显示,中、重度颅内动脉狭窄组 ABI明显降低;正常组、轻度狭窄组之间 ABI无统计学差异(P＞0.05),说明 ABI降低对中、重度颅内动脉狭窄有预测价值。重度颅内动脉狭窄 ROC曲线下面积为 0.754,中度颅内动脉狭窄 ROC曲线下面积为 0.727,说明 ABI对于中、重度颅内动脉狭窄具有中等程度的预测价值,对重度颅内动脉狭窄的预测价值高于中度颅内动脉狭窄。分别以 ABI≤0.6、ABI≤0.7、ABI≤0.8、ABI≤0.9、ABI≤0.99作为截断值预测中、重度颅内动脉狭窄时,其中 ABI≤0.9阳性似然比最高,分别为 2.51、3.51,有较高的特异度(81.0%),相对高的灵敏度(分别为 47.6%、66.7%),可见 ABI≤0.9是预测中、重度颅内动脉狭窄的最佳截断值。当比较两个实验时,出现一个实验的特异度高,灵敏度低,而另一个诊断实验的灵敏度高,特异度低,无法判断哪一个诊断实验更好。阳性似然比是诊断性实验综合评价的理想指标,它综合了灵敏度和特异度的临床意义,阳性似然比越大侧患病的概率越大[11]。单因素分析提示,收缩压、舒张压也是影响颅内动脉狭窄的因素,多因素 Logistic分析显示在调整了收缩压、舒张压患者比例的影响后,ABI≤0.9仍是中、重度颅内动脉狭窄的显著预测因子(OR值分别为 4.5、9.089)。

流行病学研究表明[12],ABI值异常提示患者有多发的动脉粥样硬化性疾病。动脉粥样硬化是全身性的血管疾病,下肢动脉和颅内动脉硬化应有相同的发病机制、相似的危险因素、共同的病理生理学基础,说明通过下肢动脉病变预测颅内动脉病变是可行的。我们的研究结论提示 ABI≤0.9和 ABI 0.91～0.99都是中、重度颅内动脉狭窄的独立预测因子,ABI≤0.9是预测中、重度颅内动脉狭窄的最佳截断值,对中、重度颅内动脉狭窄具有中等程度的预测价值,对重度颅内动脉狭窄的预测价值高于中度颅内动脉狭窄。本研究结果提示 ABI是预测颅内动脉中、重度狭窄的一项简单、无创指标,可见通过 ABI检测识别脑动脉狭窄具有一定的临床应用价值。

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