沙美特罗/替卡松粉吸入剂治疗慢性阻塞性肺疾病稳定期临床观察

孙长虹 邱建国 王东升 邵玉军 杨立军

（中国核工业北京四0一医院内科 北京 102413）

慢性阻塞性肺疾病(chronicobstructivepul-monarydisease,COPD)以气道不完全可逆性气流受限为特征的疾病。气流受限通常是呈渐进性的，这种气流受限通常与肺部对有害颗粒或气体产生的异常的炎症反应有关。因肺功能进行性减退，严重影响了患者的劳动力和生活质量。治疗COPD的关键是缓解症状，预防疾病进展，改善运动耐受能力，改善健康状态，预防急性加重，防治并发症，延缓肺功能进行性恶化，提高生活质量，降低死亡率[1]。沙美特罗/替卡松粉吸入剂是吸入型糖皮质激素和吸入型长效β2受体激动剂的联合制剂，皮质激素可增加平滑肌细胞β2受体的数量，而长效β2受体激动剂可使激素受体活化，从而对激素分子更为敏感。因此沙美特罗/替卡松粉吸入剂既有抗炎又有持续扩张支气管的作用，且在疗效上互补。所以我院选择一部分COPD患者常规给予特布他林联合布地奈德雾化吸入治疗；另一部分应用沙美特罗/替卡松粉吸入剂治疗，对治疗后的急性发作频率、肺功能指标进行观察对比，以观察沙美特罗/替卡松粉吸入剂治疗COPD的临床优越性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

自2008年9月至2010年5月来我院呼吸科就诊并确诊为COPD患者66例，所入选病例均符合2007年版慢性阻塞性肺疾病全球倡议（GOLD）诊断标准[1]，临床分期为稳定期，严重程度分级为Ⅲ～Ⅳ级，且近半年内有反复急性发作≥2次。随机分为治疗组和对照组。治疗组38例，其中男26例，女12例，年龄56～82岁，平均年龄69.0岁，COPD病程（18±8）年，严重程度分级Ⅲ级24例、Ⅳ级14例；对照组28例，其中男18例，女10例，年龄49～86岁，平均年龄67.5岁，COPD病程（19±7）年，严重程度分级Ⅲ级19例、Ⅳ级9例。2组病例在年龄、性别比例、病程方面差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 方法

将66例患者随机分为治疗组和对照组。对照组给予常规特布他林5mg联合布地奈德1mg雾化吸入，2次/d，治疗组给予吸入沙美特罗/替卡松粉吸入剂（规格50/250μg）1吸/次，2次/d，疗程26周，分别对2组患者治疗前后的急性发作频率、肺功能指标进行观察对比，评价药物疗效。在治疗前及临床观察结束前使用意大利COSMED肺功能仪作肺通气功能（FEV1，FEV1%，FEV1/FVC%）检测。

1.3 疗效判定标准

根据st.George呼吸疾病问卷（SGRQ）[2]的方法对临床症状问卷调查及体征检查评分：0分：无咳嗽、气促及哮鸣音；1分：轻度咳嗽、咳痰，次数<10次/d，活动后气促，一般无哮鸣音；2分：中度咳嗽、咳痰，次数10～20次/d，轻度活动后气促，深呼吸时可闻及哮鸣音；3分：重度咳嗽、咳痰，次数>20次/d，静息时气促，平静呼吸时可闻及哮鸣音。测定患者肺功能：第1秒用力呼气容积FEV1，FEV1%预计值，FEV1/FVC（用力肺活量）×100%。

1.4 统计学分析

采用 SPSS 12.0软件，对照组和治疗组治疗前后的各项指标比较采用配对t检验，组间比较采用成组t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 急性加重发作次数的比较

治疗组明显降低了每位患者每年的急性加重发作次数（P＜0.05）；对照组在急性加重发作方面无明显差异（P＞0.05）。

2.2 肺功能

治疗组和对照组治疗前后FEV1、FEV1%预计值、FEV1/FVC%均有显著改善，治疗前后比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。而2组比较治疗后各指标治疗组较对照组改善明显，差异有统计学意义（P＜0.05）,见表2。

3 讨论

COPD是一种具有气流受限特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展。其发病均与炎症细胞及其释放的介质有关。吸入疗法是目前治疗COPD的最好方法,而长效β2-受体激动剂(LABA)及糖皮质激素(ICS)吸入已成为治疗中、重度COPD的一线药物,大量研究表明：联合吸入糖皮质激素和β2-受体激动剂，比各自单用效果好[3]。沙美特罗通过兴奋气道平滑肌和肥大细胞表面的β2-受体，舒张气道平滑肌，减少肥大细胞和嗜碱性粒细胞脱颗粒和炎性介质的释放，降低微血管的通透性，增加气道上皮纤毛的摆动。同时具有高度的脂溶性和对β2-受体的选择性，易于穿过胞膜持续起效，且肺外作用小，耐受性好、安全性高。丙酸氟替卡松通过与细胞内ICS受体结合形成有活性的激素-受体复合物，调控靶细胞基因的表达，抑制炎症细胞的活化及炎性因子的生成，具有较强的抗炎活性。沙美特罗替卡松粉吸入剂，将沙美特罗和丙酸氟替卡松按比例放在同一吸入装置中，吸入后两种药物共同作用于气道。LABA通过磷酸化的作用机制激活无活性的ICS受体，增加受体对ICS的敏感性，而ICS又增加人体肺部β2-受体的积累，在治疗剂量下可以增加呼吸道黏膜β2-受体的合成,减少β2-受体的脱敏和耐受。由于LABA和ICS两者的作用靶细胞(LABA主要作用于平滑肌细胞，ICS主要针对于气道上皮细胞及炎性细胞)和作用方式(ICS以针对气道炎症方面为主，LABA以针对平滑肌功能异常为主)不同，在分子水平上，两者又具有协同效应，因此决定了两者在治疗方面具有互补的作用，从而减少了各自的用量而达到较好的治疗效果。GOLD肯定了吸入型长效β2受体激动剂与吸入型糖皮质激素联用治疗COPD的作用与地位，推荐对严重程度为中重度的COPD 病人如果反复加重应规则地使用长效支气管舒张剂和吸入型糖皮质激素[1]。近年研究表明沙美特罗的药用机理与短中效β2受体激动剂并不相同，其药理作用可以被β2受体拮抗剂迅速而完全的扭转，其长效机制与其侧链结构有关。结构中长而无极性的侧链不影响其β2受体激动剂活性，但可以紧贴细胞膜与β2受体外位点结合，使分子的柔性头部自由地与受体的活性位点相互作用，激动β2受体。由于沙美特罗尾部结构与受体外位点结合，使之不易脱离外位点受体，从而作用强而持久（12h）。该药对β2受体具有较高的选择性，其对β2受体的作用强度为β受体的5万倍，故心血管作用极少。动物实验证明，沙美特罗具有一定的气道抗炎作用，其抗炎作用强度是特布他林的10～20倍。经过长达数年规律用药的临床观察，证实沙美特罗不像其它中短效β2受体激动剂如特布他林长期使用可能引起气道反应性增高，而且单剂量吸入还可以抑制由组胺、乙酰甲胆碱或运动诱发的正常人和哮喘病人气道高反应性，提示了该药与其它中短效β2受体激动剂有不同的药用机理[4]。本研究中，治疗组明显降低了每位患者每年的急性加重发作次数（P＜0.05）；对照组在该方面无明显差异（P＞0.05）。治疗组和对照组各自治疗前后FEV1、FEV1%预计值、FEV1/FVC%均有显著改善，差异均有统计学意义（P＜0.05）；而且治疗组和对照组治疗后各指标差异有统计学意义（P＜0.05）。表明沙美特罗/替卡松粉吸入剂能明显改善Ⅲ～Ⅳ级COPD患者的肺功能。因此，沙美特罗/替卡松粉吸入剂（规格50/250μg）治疗稳定期严重程度为Ⅲ~Ⅳ级慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者，能减少急性发作频率，明显改善肺功能，提高生活质量，值得临床上推广。

表1 2组肺功能各自治疗前后比较(±s)

表1 2组肺功能各自治疗前后比较(±s)

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表2 2组肺功能治疗后比较(±s)

表2 2组肺功能治疗后比较(±s)

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[1]中华医学会呼吸病分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2007年修订版）[J].中华结核和呼吸杂志,2007,30(1):8～17.

[2]周玉民.慢性阻塞性肺疾病的流行病学[J].中国呼吸与危重监护杂志,2004,3(2):68.

[3]Calverley P,Pauwels R,Vestbo J,et al.Combined salmeterol andfluticasone in the treatment of chronic obstructive pulmonary disease:a randomised controlled trial[J].Lancet,2003，361(9356):449～456.

[4]顾明,赵杰东,徐芳雄.选择性β2受体激动剂的发展与临床应用[J].西南军医,2008,10(16):5.