胃癌免疫治疗的临床研究分析*

华 黎

(浠水县人民医院,湖北,黄冈,438200)

胃癌免疫治疗的临床研究分析*

华 黎

(浠水县人民医院,湖北,黄冈,438200)

胃癌的免疫治疗是近年胃癌治疗的研究热点,传统的手术治疗和术后化疗对部分患者治疗效果欠佳,免疫治疗作为一种新的治疗与传统的治疗相配合,对于提高患者生存率和生存质量有着重要的意义。

胃癌;免疫治疗;临床研究

胃癌是我国最常见的恶性肿瘤之一,占消化道肿瘤的50%～60%,死亡率位居各种恶性肿瘤之首,近20年来呈明显上升的趋势,严重危害了人类的生命健康。目前对胃癌的治疗仍以手术为主,辅以化疗、放疗的综合治疗[1]。早期胃癌的治疗效果较好,术后5年生存率可达95%以上,但对于进展期胃癌的疗效仍不能令人满意,术后5年生存率仅为30%～40%[2]。近年来,胃癌发病有“年轻化”的趋势,因此,在常规治疗的同时,迫切需要引进新的治疗方法。

免疫治疗以其纠正患者的免疫缺陷,启动自身特异性或非特异杀瘤作用,建立有效免疫应答而成为胃癌治疗中一种有希望的途径。该方法在肿瘤抗原性较强的肿瘤如黑色素瘤,肾细胞癌中研究的较多,取得的临床效果也带给了人们很高的期望。而对免疫原性较弱的胃癌,目前免疫治疗的研究主要还处于细胞及动物模型阶段,临床研究报道比较少见。本文就胃癌免疫治疗的临床研究现状作一简要综述。

1 非特异性免疫治疗

非特异性免疫治疗是通过非特异地、全面地提高机体免疫力来提高对胃癌的免疫反应。主要是应用细胞因子(IL-2、INF等)和非特异性免疫增强剂(如卡介苗、0K-432、云芝多糖及香菇多糖等),通过细胞免疫促进单核巨噬细胞增殖,增强T淋巴细胞、自然杀伤细胞(NK)的活性和多种细胞因子的释放,从而非特异性增强机体对肿瘤的免疫排斥能力,达到治疗肿瘤的目的。非特异性免疫治疗常与传统的治疗途径或其它免疫治疗方法联合应用,在临床上早中期胃癌术后综合治疗中的应用比较普遍,亦用于提高晚期胃癌患者生活质量,延长生存期。Popiela等[3]将FAM化疗和卡介苗(BCG)联合应用于胃癌根治术后的患者,随访10年发现联合应用卡介苗(BCG)组生存率明显高于单用化疗组和对照组,其中以pT2/T3患者和肠型胃癌患者效果最好。IL-2是在肿瘤免疫治疗中最常用的细胞因子之一,大量的临床实验和较好的临床效果使得FDA在1992年和1998年先后批准了应用大剂量IL-2治疗转移性肾细胞癌(RCC)和转移性黑色素瘤。在胃癌患者中,Romano等[4]也发现,在术前给予IL-2治疗可以显著预防因手术导致的淋巴细胞下降和免疫抑制,促进免疫细胞在肿瘤中的浸润,激发机体的抗肿瘤反应,改变疾病的发展进程和提高无病生存率。Yamaguchi等[5]对伴恶性腹水的胃癌患者局部腹腔使用0K-432,剂量根据每个患者对0K-432迟发性超敏反应(DTH)的反应水平来决定,结果发现OK-432可促进Thl反应,加强机体或局部的免疫功能,实验51例患者中37例出现了阳性临床反应,且发热、腹痛比对照也明显要少。但Sato等[6]联合应用0K-432和5-DFUR治疗胃癌根治术后患者,使用时间2年,结果却发现和对照组的5年存活率没有明显差别,可见对0K-432在胃癌治疗中的长期效果还有待进一步研究。Nimura等[7]在实验中为19例不可手术的进展或复发胃癌联合使用TS-1(一种抗代谢药)和香菇多糖(LNT)治疗,中位生存时间为100d,在8例接受了计划TS-1剂量的患者中反应率为37.5%,并且毒性作用较小,提示这种方法可用于改善晚期胃癌患者生存时间和质量。

非特异性免疫治疗还包括过继非特异性免疫效应细胞以杀伤肿瘤细胞。自然杀伤细胞(NK)和自然杀伤T细胞(NKT)就是机体两种重要的天然杀伤细胞。以NK细胞为主要效应细胞的淋巴因子激活的杀伤细胞(LAK),因其体外扩增能力的限制目前已淡出肿瘤临床。而杀伤活性和体外增殖性能均较好的细胞因子诱导的杀伤细胞(CIK)近年已引起临床关注。CIK细胞是以T细胞为主的非均质细胞群,其主要效应细胞是NKT细胞,兼有NK细胞和T细胞的双重标志(CD3+CD56+)。这种细胞虽然表达T细胞受体(TCR),却以MHC非限制性方式攻击靶细胞,具有较广的杀瘤谱,将树突状细胞(DCs)疫苗与CIK细胞共培养,则杀伤活性和增殖能力又将进一步提高,特别是对抗原特异性靶细胞的杀伤力的增强更为明显[8]。张锦英等[9]采集晚期胃癌患者外周血单个核细胞,洗涤后在体外培养成CIK细胞,同时培养DC细胞,并给予负载抗原,7 d后将DC细胞与CIK细胞共培养,14d后回输体内,观察疗效,结果CIK治疗晚期胃癌可明显减轻症状,改善患者免疫功能且无明显副反应。虽然CIK细胞在胃癌治疗的临床应用目前还处于尝试阶段,而且临床效果不是很理想,但其具有抗肿瘤的特性是毋庸置疑的,随着研究的深入,它可能成为肿瘤治疗的一种有效方法。

2 特异性免疫治疗

随着基础研究的进展和生物治疗的改进,瘤苗的制备成为肿瘤免疫治疗的重要手段。肿瘤疫苗包括细胞水平的肿瘤疫苗、分子疫苗和基因工程疫苗。特异性免疫治疗是肿瘤免疫治疗中的主要内容,包括的种类很多,大体上分为主动性和被动性特异性免疫治疗。为了建立对已知抗原的特异性免疫反应和维持较久的抗肿瘤记忆,当前人类正在广泛研究主动特异性肿瘤疫苗,这类方法对正常组织的毒性也较小。获得肿瘤抗原是这类治疗的前提,可以利用的方法很多,包括全肿瘤细胞、肿瘤细胞裂解物、酸洗脱细胞和人工合成等。在胃癌中,已经明确的肿瘤抗原已经不少,并且部分已进入临床研究。Sato等[10]用13例进展期胃癌患者的外周血单核细胞(PBMCs)测试对各种抗原肽的反应,然后根据结果用能够反应的抗原肽免疫患者(1个患者最多联合用4种),实验中这种方法可很好地被患者接受,4例患者产生了对免疫抗原肽的迟发性超敏反应(DTH),部分患者的PBMCs对抗原肽的细胞免疫和体液免疫反应较免疫前加强了,而且这些患者的生存时间也延长了。

激发机体对肿瘤特异性免疫反应的关键步骤是肿瘤抗原的呈递,树突状细胞(DCs)是体内功能最强的抗原呈递细胞,在肿瘤特异性免疫治疗中处于核心地位,DCs疫苗是这类研究中的主要内容。而肿瘤机体内DCs的功能受到严重抑制[11],无法有效提呈抗原,其所刺激的T淋巴细胞往往处于无能状态,所以临床上多采用脱离机体免疫抑制环境而在体外建立并扩增DCs疫苗,然后回输给患者以促进机体产生肿瘤特异性免疫反应。汪灏等[12]采用pBMCs及自体肿瘤抗原在体外制备DCs疫苗,皮下注射胃癌术后患者,结果显示疫苗治疗后可明显提高外周血单核细胞混合淋巴细胞反应的强度,治疗前及治疗后患者PBMCs分泌IFN-r的水平差异显著,16例患者注射疫苗后DTH反应阳性,提示树突状细胞疫苗可改善胃癌术后患者免疫功能状态,并诱导出了肿瘤特异性的免疫反应。在一个I期临床实验中,Kono等[13]用胃癌 HER-2/neu抗原(胃癌的一种特异表面抗原)致敏的9例肿瘤都是HER-2/neu过度表达的胃癌患者,给患者皮内注射应用抗原致敏过的DCs,结果发现6例患者产生特异性抗原识别反应,3例患者表现出明显抗原特异性抗肿瘤超敏性反应,其中1例患者肿瘤标志物减少,另2例患者在接种3月后病情稳定,且9例患者在接种疫苗4次后并没有出现严重的副作用。研究结果表明,用肿瘤抗原激活DCs可能是胃癌免疫治疗的一种新方法。

因胃癌在发生发展中和个体间表现为明显的异质性,并且能通过抗原表达下调或丢失来逃避机体的抗肿瘤免疫作用,因此使用单一肿瘤抗原取得的治疗效果有限,而用整个肿瘤细胞抗原致敏DCs就可以建立针对较多的肿瘤抗原,包括已知和未知抗原的特异性免疫反应。临床上常采用DCs-胃癌细胞融合疫苗的方式,如Hom.ma等[14]将DCs-胃癌细胞融合疫苗治疗1例75岁的胃癌切除术后胃癌扩散并有腹水的患者,融合疫苗每隔2周皮下注射1次,在第3次注射后,其腹水以及双下肢水肿明显减轻,血清中的癌胚抗原(CEA)也比治疗前有所降低,在注射第5次后,诱发了抗自体肿瘤的细胞毒反应,尽管患者在融合疫苗治疗的5月后病情复发,且仅为个案,但同源DCs和胃癌细胞融合可能是胃癌免疫治疗新的前景。Homma等[15]还将DCs融合疫苗和IL-12一起应用,取得了有效的抗肿瘤免疫反应,而且副作用小。融合疫苗的缺点是有可能产生自身免疫反应,虽然目前的抗肿瘤免疫治疗中未发现明显的自身免疫性疾病征象,但在动物实验中显示可诱发自身免疫性疾病[16],I临床实验中亦发现自身抗体升高[17]的现象。

此外,单克隆抗体也是特异性免疫治疗途径的一种,而且进入临床研究的较多,取得了很好的效果。在胃癌的临床研究中,单抗也显示了较好的临床效果[18]。

3 目前胃癌免疫治疗临床研究中存在的问题和前景

非特异性免疫疗法虽已有临床报道,但往往例数较少,疗效不确切,需要更合理的大规模、多中心随机临床试验加以评价。肿瘤疫苗疗法及单抗疗法目前尚未显示出明显的临床效果。RIT(放射免疫疗法)的治疗存在明显的局限性,转基因免疫活性细胞体内靶向性差,存活时间短。细胞因子疗法取得了一定的疗效,但由于机体的免疫反应由众多细胞及因子共同参与,难以找到一种或几种细胞因子可以全面调动免疫系统并彻底清除肿瘤;细胞因子还存在双重性问题,有些细胞因子不但不能消除肿瘤,而且能促进肿瘤生长,故细胞因子的研究仍有相当多的工作要做。而RIT的最大问题是放射性核素的毒副作用,主要是对其它正常组织、器官的辐射损伤,尤其是肝、肾、造血系统;如何提高疗效同时降低毒副作用及如何提高放射性核素标记单抗及其片段的稳定性是需要进一步研究的问题。虽然目前胃癌免疫治疗研究中取得的成绩让人们看到了寻找更好治疗途径的一线希望,但是临床研究中显示出的效果并不能让人满意。因为肿瘤在其发生发展过程中建立了一系列抵抗和逃避机体抗肿瘤免疫反应的机制。另一方面,免疫治疗的实施过程中,比如肿瘤抗原、抗原呈递细胞以及效应细胞的获取、肿瘤抗原的加载、效应细胞的回输及有效到达肿瘤部位等都影响着肿瘤免疫治疗的效果,而目前对这些障碍的研究还没有取得突破性的进展,因此找到克服这些困难的途径将是肿瘤免疫治疗真正应用于肿瘤治疗的关键。目前在胃癌中也进行着不断的改进和尝试,比如肿瘤患者体内的免疫抑制状态使得DCs不能迁移到肿瘤部位和激活细胞毒性T淋巴细胞(CTL),于是Kanazawa等[19]将DCs细胞疫苗利用超声内镜注入2例晚期胃癌患者的肿瘤中,使其中的1例出现肿瘤标志物和腹水减少;Takeda等[20]将未成熟DC注射到肿瘤中,也使得1例胃癌患者获得了较好临床反应。

目前免疫治疗得到的结果是多种多样的,有的有效,而其它采用同样的方法却无效[21-23],表明肿瘤环境和对免疫细胞的反应比我们预想的复杂得多。肿瘤是一个动态的环境,要获得满意的免疫治疗效果需要多种机制的联合应用。过去我们一直忽略了固有免疫系统和CD4细胞在肿瘤中的作用,而目前发现它们在抗肿瘤作用中起着重要作用[24-25]。李强等[26]的实验显示Th和CTL双表位修饰DCs的肿瘤疫苗可达到同时诱导CD4+Thl和CD8+CTL以及诱导出部分NKT和γ/δT细胞的目的,能营造良好的抗肿瘤局部微环境,产生强烈而持久的抗胃癌免疫应答,因而研究多种抗肿瘤机制的联合作用可能为推动肿瘤免疫治疗的进步提供了新的方向。

直到目前报道的临床胃癌免疫治疗研究多是一些单中心,小样本甚至个案,且多数是缺乏统计学设计随机对照原则的,而且病例纳入没有明确的标准,实验中多是选用一些晚期以及之前使用过各种各样治疗的患者,因而严重地影响了胃癌免疫治疗临床应用可行性的评价。所以在临床前实验所获取的成果带动下,组织多中心、大样本、设计更合理的临床实验将是胃癌免疫治疗进一步发展的必要过程。

虽然目前胃癌免疫治疗的临床效果还不很令人满意,但是随着基础免疫,特别是免疫耐受机制和抗肿瘤免疫机制新发现的增加以及新技术、新方法的出现,将为我们克服胃癌免疫治疗中的障碍提供了可能,胃癌的免疫治疗将会得到更好的发展和取得更好的效果。

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Analysis on Clinic Research of the Immunity Treatment of Stomach Cancer

HUA Li
(People’s Hospital,Xishui County,Huangganag,438000,Hubei)

The immunity treatment of the stomach cancer is the research hotspot of curing stomach cancer recently.The traditional operation and after-treatment has inefficient effect to some patients.Therefore,as a new treatment,immunity treatment will match to the traditional treatment,which has important significance to improve the surviving rates and living quality of the patients.

Stomach cancer;Immunity treatment;Clinic research

R459.9

A

1672-1047(2010)01-0035-05

10.3969/j.issn.1672-1047.2010.01.11

2009-10-20

华 黎,女,浠水县人民医院二内科主治医师。

[责任编辑：秦春娥]