切开复位内固定治疗Lisfranc关节损伤21例

魏新锁 文 凯 袁 泉 胡柯军

西安医学院附属医院骨一科 西安 710077

近年来，随着高能量损伤的增多，Lisfranc损伤的发病率有 逐年上升的趋势。Lisfranc损伤即跖跗关节及其周围的损伤，由Quenu和Kuss首先描述，约占所有骨折的0.2%［1］。其治疗以往多采用手法复位，石膏外固定等保守治疗方法，易发生创伤性关节炎、创伤性扁平足、外翻足等后遗症，从而导致行走障碍［2］。目前比较一致的观点是提倡切开复位内固定治疗［1-4］。我院从2003—2008年共收治Lisfranc损伤21例，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组 21例，男 13例，女 8例，年龄 22～58岁。其中闭合性损伤17例，开放性损伤4例。致伤原因：重物压砸伤5例，交通事故伤6例，高处坠落伤4例，摔伤或扭伤6例。合并损伤7例，其中合并颅脑损伤2例，胸部腹部损伤1例，胸腰椎骨折2例，骨盆、四肢骨折4例。伴发骨筋膜室综合征 3 例。按 Myerson［5］分型，A 型 12 例，B1 型 5 例，B2 型 3 例，C1型1例。手术时间：伤后4h～14d。

1.2 手术方法 以跖跗关节为中心，取1～2条足背纵行直切口，暴露骨折断端或受累的的关节，在直视下进行复位。首先将第2跖骨复位于榫形槽中，用直径3.5或4mm皮质骨螺钉或AO小钢板纵向固定于第2跖骨和第2楔骨上，用空心拉力螺钉固定于第1楔骨和第2跖骨基底部。然后复位和内固定第1跖跗关节，最后依次复位和内固定第3、4、5跖跗关节。第1、3跖跗关节同样采用直径3.5或4mm皮质骨螺钉纵向固定于相应的跖骨和楔骨上。第4、5跖跗关节复位后采用直径1.5～2mm的克氏针固定。术中C臂透视以明确骨折和脱位已完全纠正。本组开放性Lisfranc关节损伤4例，一期行清创术的同时行切开复位内固定术。

1.3 术后处理 术后石膏托固定，抬高患肢，给予消肿、抗感染治疗5～7d。术后疼痛减轻后，即开始足趾的主动功能锻炼。8～10周后部分负重，定期复查X线片，待骨折愈合后再完全负重。克氏针一般在术后6周左右拔除，螺丝钉及小钢板则在术后6～8个月后拆除。

2 结果

全部患者获得0.5～5年随访。术后无感染及骨筋膜室综合征的发生。1例出现皮肤坏死，通过植皮后愈合。克氏针松动移位2例。3例出现创伤性关节炎，其中1例术后疼痛明显，术后2年行跖跗关节融合术。按美国足踝外科协会（AOFAS）评分标准：优（90～100）12 例，良（80～90）6 例，一般（70～80）2 例，差（﹤70）1 例。

3 讨论

3.1 诊断要点 Lisfranc关节是由跖骨、楔骨、骰骨及其相应的关节所构成的复杂的多关节系统，主要功能在于步行时完成重力由中足向前足的传导，在步态各期中支持体重，参与和维持足弓［2］。有明显移位的Lisfranc关节损伤的诊断并无困难。对于可疑病例，应仔细询问病史，并认真细致体检：（1）足底是否有以Lisfranc关节为中心的瘀斑。（2）中足、足背是否有肿胀、畸形及压痛。（3）应力试验：后足固定，前足外展、旋前或前足跖屈、背伸，是否会引起中足部疼痛或疼痛加重。（4）注意足部血管神经损伤情况。阅X线片时应注意：（1）前后位片，第2跖骨基底部的内侧缘与中间楔骨的内侧缘排列是否在一条直线上，第1、2跖骨之间的间隙与内侧楔骨和中间楔骨之间的间隙是否相等。（2）侧位片上，跖骨不超过相对应楔骨背侧。（3）300斜位片，第4跖骨基底的内侧缘与骰骨的内侧缘排列是否在一条直线上，上述连线的中断提示有关节脱位。对于症状、体症明显，而普通X线片无阳性发现时，还应拍负重位、应力位、对照位X线片，以减少漏诊率。本组1例女性患者，左足扭伤后2个月，行走时疼痛，普通X线片检查未见骨折及脱位，行负重位X线检查见第1、2跖骨间隙显著增大，考虑Lisfranc韧带损伤，给予切开复位拉力螺钉内固定治疗，术后症状消失。

然而，对于伤后处于急性期或合并其他部位损伤的患者，可能因为疼痛拒绝或无法进行负重位、应力位X线片的检查，CT和MRI就显示出其独特的优越性。Lu［6］等研究发现：CT可以发现跖跗关节1 mm的移位，而X线无法发现。MRI可以从3个平面对跖跗关节进行检查，分辨Lisfranc韧带是否有损伤、损伤的程度以及跖骨跗骨骨折情况［7］。

有文献报道Lisfranc损伤的漏诊率高达20%［8］，漏诊的原因除了影象学表现不典型、中足特殊的解剖结构、骨折脱位已自行复位或已在外院进行过手法复位以外，我们认为接诊医生对足部x线片表现不熟悉，对Lisfranc损伤相对不熟悉、认识不到位、重视不够有很大关系。本组有3例患者由于X线片未见明显骨折，初诊医生仅按足部软组织损伤进行处理而漏诊。对于中足部损伤患者，应高度重视Lisfranc损伤发生的可能性，特别是不伴有骨折的单纯跖跗关节脱位者，更要提高警惕［9］。应综合病史、体格检查、影像学资料进行仔细分析。对于一时不能明确诊断或排除Lisfranc损伤的患者，我们认为应先给予石膏固定，嘱患者定期来院复查，如可以2周后来院拍应力位片，以明确诊断，而不应轻易作出足部软组织损伤的诊断。有作者报道有些迟发性分离直到伤后6周，才在负重位片上表现出来［10］。

3.2 治疗要点 Lisfranc损伤的治疗目的是解除疼痛、恢复关节稳定及维持正常足弓。早期诊断、解剖复位、坚强内固定是目前治疗Lisfranc损伤的原则。在处理的顺序上，我们认为应首先处理第2跖跗关节，因为第2跖骨基底深入到3个楔骨形成的马蹄型凹槽中，成为榫卯样结构，是整个关节稳定的主要结构。间接暴力造成的损伤往往首先发生在第2跖跗关节附近，所以对第2跖骨基底部骨折和第2跖跗关节不稳定（脱位或半脱位）的精确复位和牢固固定，能有效地恢复足部纵弓和横弓，是整个手术的关键。然后复位和内固定第1跖跗关节，最后处理第3、4、5跖跗关节。

我们体会术中尽可能要做到解剖复位，本组解剖复位者术后疗效优良，未能解剖复位者均发生创作性关节炎，其中1例因严重创伤性关节炎，2年后行关节融合术。同时术中要注意保护神经血管等软组织，防止术后皮肤坏死、骨筋膜室综合征的发生。

3.3 内固定材料选择 我们采用的内固定材料包括：1.5～2.0 mm克氏针、3.5～4.0mm皮质骨螺丝钉、空心拉力螺钉、AO小钢板等，根据损伤的程度单独或联合使用。对第2跖跗关节的损伤，我们多采用直径3.5或4mm皮质骨螺钉纵向固定于第2跖骨和第2楔骨上，部分病例采用了5～7孔的AO小钢板作为内固定材料。第1楔骨和第2跖骨基底部之间用空心拉力螺钉固定，适当加压，以便损伤的Lisfranc韧带在无张力条件下，充分修复，恢复内侧柱和中间柱之间的稳定性。本组2例GustiloⅡ型开放性损伤清创后，为降低感染风险或一旦感染后内固定物取出容易取出，选择了单纯克氏针内固定，第1、2Lisfranc关节采用2枚1.5mm克氏针交叉固定，第3、4、5Lisfranc关节采用1枚克氏针固定。

3.4 手术时机 Lisfranc损伤手术时机，一般选在伤后6～8h以内和伤后7 d以后。伴发头部、胸腹部等严重复合伤患者，应待其病情稳定后再手术。如果不能在伤后8 h内急诊手术，则应等到肿胀明显消退、足背皮肤重新出现皱褶时再行手术。本组闭合性Lisfranc关节损伤的17例中，有3例伴发骨筋膜室综合征，先行筋膜切开减压术，7～10d后肿胀减轻后，再进行骨折复位内固定术。

3.5 切口选择 根据损伤的范围，我们采用1～2个足背纵形直切口进行复位和固定，能充分显露所有跖跗关节的损伤。采用2个切口时，要遵循皮瓣的设计原则，否则将会发生切口间的皮肤坏死。

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（收稿 2009-10-30）