1例妊娠合并甲型H1N1流感危重症病人的抢救护理

张翠花,于德顺

妊娠妇女对甲型H1N1流感病毒的防治已经引起关注。美国疾病控制和预防中心来自13个州的34例妊娠合并甲流的孕妇的报告,其中11例收入院治疗,1例死亡[1]。我院2009年10月收住1例妊娠合并甲型H1N1流感重症型病人,抢救成功,现总结如下。

1 病例介绍

病人,女,23岁,妊娠33周,咳嗽、气喘 3 d,伴发热 1 d,于20 09年11月15日入院。入院查体:体温38.5℃,脉搏122/min,呼吸 54/min,血压 155/37 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),病人意识清楚,肥胖,精神差,面色苍白,端坐呼吸、呼吸急促,心率快、律齐,未闻及杂音,双肺呼吸音粗,腹部膨隆,无压痛、反跳痛,胎心160/min,双下肢水肿(++)。入院诊断:甲型H1N1危重型、双肺肺炎、心功能不全、急性呼吸窘迫综合征,妊娠33周。入院后给予全面罩无创呼吸机。第2日病人出现下腹坠痛,阴道有少量血性分泌物,胎心126/min,宫缩40 s/51 min,考虑先兆早产。此后胎心逐渐减慢至消失。随给予终止妊娠行剖宫产术,术后转重症监护室经心电监测、重症护理、呼吸机辅助呼吸给氧、抗病毒、消炎,保护重要脏器功能,纠正水电解质紊乱和凝血功能障碍、抗贫血等支持对症,预防并发症等治疗。住重症监护室第3周生命体征平稳,脱离呼吸机,拔除各种管道后安全转入感染科隔离病房继续治疗。又经过1周多抗炎抗病毒调节内环境平衡,保护心肌、抗贫血等对症治疗病人于2009年12月18日痊愈出院,出院时各项实验室检查恢复正常,共住院32 d。

2 病人用药种类和用途

奥司他韦、莲花清温胶囊,治疗甲型H1N1流感病毒;头孢哌酮舒巴坦、莫西沙星抗炎;果糖二磷酸钠保护心肌;乌司他丁抑制体内炎性介质分泌;毒毛旋花子甙K强心;呋塞米利尿;多巴胺、多巴酚丁胺维持血压平稳改善心功能;氨溴索平喘;碳酸氢钠、精氨酸纠正酸、碱中毒;氯化钾纠正低钾;去白悬浮浓红细胞纠正贫血;人血白蛋白、人免疫球蛋白、血浆支持治疗;还原谷胱甘肽保肝;氨基酸维生素补充能量;低分子肝素钠改善凝血障碍;双岐三联活菌胶囊、奥美拉唑保护胃肠功能。

3 护理

3.1 呼吸系统 病人使用全面罩无创正压通气,感觉不适,烦燥,无法忍受。应尽量与病人充分交流,告知其作用、目的,及时调整各设置参数,帮助其正确对待所出现的症状,消除恐惧感,直至其耐受,加强人机同步性[2]。生命体征仍不平稳,紧急情况下应用有创正压通气。连接简易呼吸器,病人生命体征仍无法改善时,可使用同步触发较好的呼吸机,选择同步性能较好的模式压力支持通气+呼气末正压,以保证病人有效的呼吸,是抢救成功的关健。病人经口气管插管持续呼吸机使用192 h,应做好口腔护理、气管插管护理,每日更换清洁胶布固定,并用寸带固定牢,防止脱出。随时吸痰,保持呼吸道通畅,吸痰前给病人一次纯氧,避免吸痰时缺氧。认真记录呼吸机的模式及各参数值,并根据病情变化及时慎重调整各参数值,保证呼吸机各条管路通畅,位置合适,避免脱落堵塞,及时清除管路的积水,以保证呼吸机的正常运转,掌握撤机指证。拔出气管导管前15 min,静脉点滴地塞米松5 mg,防止导管与气管壁粘连,并在无创呼吸机和双鼻导管吸氧之间交替稳妥使用,使病人耐受,能适应度过至生命体征平稳。

3.2 中心静脉置管护理 为病人右锁骨下行中心静脉置管,植入深度为14 cm,每班应认真观察植入的深度及周围皮肤有无红肿、渗液,及时更换无菌贴膜,每周两次。实施正压封管,保证中心静脉导管通畅,能有效的实施抢救和监测中心静脉压,为保证病人生命体征平稳,保护心功能,有效的控制输入液体的速度和液体的入量,提供可靠的数值。

3.3 剖宫产护理 病人剖宫产术后应观察其阴道出血量、子宫复旧是否良好,腹部切口辅料是否干燥,有无渗血等情况,做好病人心理护理,加强营养知识指导,病情允许增加奶类、鱼贝类、豆类食品的比例,控制高脂、高糖饮食,注重动物性食品摄入,补充叶酸、钙,使其积极配合,尽快恢复健康。

3.4 留置胃管护理 做好胃管鼻饲护理,正确鼻饲药物和营养液,保护好病人的胃肠功能,保证其营养的摄入,有利于尽早康复。

3.5 留置尿管护理 记录每小时尿量、颜色,为观察病人心肾功能提供可靠的临床指标。如果病人每小时尿量<30 mL/h,应告知医生,遵医嘱增加输液量,使用利尿剂,保护肾功。如果病人尿量>50 mL/h,应控制输液入量,减轻心脏负荷。拔出尿管前2 h夹毕1次,以恢复膀胱功能。做好消毒更换工作,避免医院感染发生。让病人清洁、舒适,防止压疮发生。

3.6 注意事项 ①认真执行“三查八对”,保证用药的准确性。观察用药后病人的生命体征变化和药物的不良反应。对各种抢救药物名称、剂量、性能、用途要熟悉,以便及时纠正病人出现的病理状态。②正确使用静脉输液泵、微量静脉注射泵,根据病情随时调整静脉用药和液量,熟悉掌握心电监护仪、心电图机的使用。③区域布局合理,认真做好防护工作,病人的分泌物、医用垃圾、生活垃圾、医务人员的防护用物,按感染性医疗废物、双层黄色塑料袋密封,并贴好标签。做好每日两次,每次1 h监护室通风、换气、消毒。保证室内空气清新,温度、湿度适宜,防止工作人员被传染,注意适时调整护理人员的工休时间,保障护理工作正常运转。④认真书写各项护理文书,准确记录24 h出入量,为医师提供准确可靠的用药指标。⑤病人心功能不全,双肺肺炎,体位的改变,对其生命体征有敏感的变化。所以在做口腔护理、会阴护理、翻身、叩背、更换床单、被单等护理时,动作要轻,幅度要小,避免因体位的改变幅度大,增加其危险性。

[1]孙伟杰.妊娠期妇女 2009H1N1流感病毒感染——来自美国的报道[J].中华围产医学杂志,2009,12(6):462.

[2]罗祖金,詹庆元.家庭无创正压通气治疗慢性阻塞性肺疾病的临床操作[J].中国实用内科杂志,2009,11:69.