脑磁图联合视频脑电图定位治疗难治性癫痫病人的围术期护理

潘金玉,吴国材,鲜继淑

根据流行病学统计,我国癫痫发病率为0.5%～1.0%,其中20%～30%通过正规抗癫痫药物治疗2年以上不能控制临床发作症状者,发展成为难治性癫痫,需进行外科手术治疗。影响手术疗效的关键在于致痫灶的准确定位[1]。脑磁图是一种新的癫痫灶定位方法,与传统脑电图不同的是,它可以探测来自神经细胞内树突电流产生的电磁信号,不受颅骨等传导介质影响,采集的信号不失真、无衰减,与核磁共振成像(MRI)数据叠加、融合生成磁源性影像(MSI),能对电流源的方向、位置、强度行三维空间定位,解析度达毫米级,时间分辨率达毫秒级[2]。我院2006年12月-2009年10月通过脑磁图联合视频脑电图精确定位后,对73例难治性癫痫病人实施外科手术治疗,疗效满意。现将围术期护理介绍如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共73例,男 58例,女 15例,年龄4岁～62岁,平均36.7岁。单纯部分性发作5例,单纯部分性发作继发全身强直阵挛性发作11例,复杂部分性发作14例,复杂部分性发作伴全身强直阵挛性发作13例,全身强直-阵挛性发作9例,强直性发作4例,阵挛性发作5例,肌阵挛性发作2例,失张力发作 1例,失神发作 9例。临床发作2个月至 25年,发作频率每个月5次至每日100余次。

1.2 脑磁图与视频脑电图术前定位 采用加拿大CT F151导脑磁图对病人行术前磁源描记,脑磁波数据结合MRI数据采用等效电流偶极子模型和合成孔径磁力计法行磁源分析,并结合磁源性影像定位致痫灶。采用加拿大132导stellte视频脑电图(V-EEG)对本组病人行长时程36导或/和64导检查,其中52例同时加做蝶骨电极描记,检查期间要求捕获1次以上的临床发作,描记时间10 h～72 h。

1.3 手术方法 根据检查结果并结合病史、临床表现综合分析定位致痫灶,术中采用磁源性影像导航技术导向,并在ECoG监测下行外科手术治疗。其中8例行一侧颞叶前部切除,15例行一侧颞叶前部切除加选择性部分海马和杏仁核切除,3例致痫灶切除加多处皮质软膜下横纤维切断术(MST),19例病灶、致痫灶切除加皮层低功率电凝热灼术,3例致痫灶切除加胼胝体切开术,2例行一侧额叶切除,5例一侧额叶加颞叶前部切除,1例行右侧大脑半球切除,17例行病灶、致痫灶切除术。

2 结果

术后随访6个月～12个月,39例临床症状完全消失,21例临床发作改善显著,6例临床发作改善较显著,7例临床发作改善较差或无效。术后出现无动缄默综合征2例,2周内恢复正常,1例病人出现神经功能缺失。

3 护理

3.1 术前护理

3.1.1 心理护理 由于长期癫痫发作以及服用抗癫痫药物影响,癫痫病人普遍存在一定程度的智力和人格障碍,病人易产生恐惧、焦虑、愤怒、紧张、自卑等心理,甚至还伴有情绪波动、烦躁、抑郁等精神症状。由于长期受疾病折磨,病人及家属都普遍存在着对手术较高的期望,对于疾病与手术不能够科学的认识。护士通过病史询问,并对病人智力、心理、精神状态进行评估,了解病人的整体状况。根据病人及家属的文化程度,利用多种形式使其对该疾病的特点、治疗和预后的情况进行了解,通过正面效果引导,帮助病人及其家属尽快面对疾病,调整心态,在正确认识疾病与手术的基础上,以积极的态度配合治疗。

3.1.2 检查前准备 为了提高致痫灶检出的阳性率,减少药物的抑制作用,在脑磁图与视频脑电图检查前3 d需停用抗癫痫药,为了诱发癫痫发作,部分病人甚至需要在检查前行睡眠剥夺。护士应及时与病人和家属沟通,告知停药是诱导癫痫发作以便检查成功,查出癫痫源灶,为手术定位提供有力证据,让病人有更好的心理准备。在停药期间病人多卧床休息,专人看护,不能单独外出或如厕。此外,床旁放置吸氧装置和各种安全设施,如头部放靠垫、加床挡以免癫痫发作时摔伤,尽量避免各种诱发因素,减少癫痫发作。监测前1 d做好病人头皮准备,遵医嘱理发或洗头,不用任何护发品,保证电极与头皮接触良好,以免增加头皮电阻影响判断结果。

3.1.3 脑磁图检测的护理 脑磁信号微弱,在磁屏蔽室才能进行检测,由于受金属伪影影响较大,在检查时应去除病人所有带磁性的金属饰品(包括义齿等)。安装眼肌电图,以便在分析过程中消除眨眼与眼球运动的伪影。在眉间与双侧耳前粘附磁敏感定位线圈,方便与MRI结构进行配准融合。在检查过程中病人应保持头部稳定,控制头动范围在5 mm之内。

3.1.4 视频脑电图检查的护理 发作期脑电图对于癫痫灶定位具有重要的意义,而癫痫发作具有一定得危险性,所以在检查室应备开口器、压舌板、地西泮等抢救药品和器材。在监测期间密切观察癫痫发作频率、强度,详细记录抽搐发作部位、顺序、次数及持续时间,以便给医生提供诊治依据。遇到全身强直阵挛发作时,立即予以药物控制。监测期间保持环境安静,尽量避免人为的干扰因素。

3.2 术后护理

3.2.1 一般护理 密切观察意识、瞳孔、呼吸、血压的变化。保持头部抬高15°～30°,持续低流量吸氧,注意观察引流与伤口状况,加强安全防护,保持环境安静。

3.2.2 并发症护理

3.2.2.1 颅内血肿 癫痫病人容易出现颅内血肿的原因有几个方面:由于癫痫手术多采用联合术式,手术导致脑脊液的丢失较多;颞叶切除或者大块癫痫灶切除引起颅压降低;顽固性癫痫病人长期服用抗癫痫药物,肝功能与凝血功能一般较差。颅内血肿一般发生在术后24 h之内,在病情观察中应格外注意意识与瞳孔变化,发现问题及时复查CT,以免延误治疗。

3.2.2.2 癫痫发作 虽然手术切除了致痫灶,但病人手术早期往往容易出现癫痫发作,这是由于颅脑术后脑水肿、手术创伤及感染等原因导致脑组织缺氧,皮层运动区受激惹所致。由于术后病人麻醉清醒程度不佳,出现癫痫发作对病人影响很大,一般采用静脉抗癫痫药物预防发作。一旦癫痫发作,首先将病人取平卧位,及时清除呼吸道分泌物,头偏向一侧,保持呼吸道通畅,同时替病人松开领口和裤带,并放入口咽通气管,给氧,4 L/min。强直期病人因全身肌肉收缩,牙关紧闭,将压舌板包裹多层纱布插入上下牙之间,防止舌咬伤。立即静脉注射丙戊酸钠、地西泮等药物。发作期间不要用力压迫抽搐肢体,避免由于肢体抽搐引起骨折或脱位。

3.2.2.3 缄默综合征的护理 部分胼胝体切开的病人术后会出现缄默综合征,表现为对外界无反应,不能自主进食,这是由于胼胝体切开造成大脑失联合所致,一般在2周内恢复。当缄默综合征出现时,应加强翻身、叩背、吸痰,防止发生肺炎。留置胃管,行管喂饮食,保证胃肠营养摄入。

3.3 出院健康教育 癫痫术后应继续应用抗癫痫药物治疗,一般仍应坚持服用2年左右,根据发作情况及脑电图变化,在医生指导下调整药物。术后突然停药往往会影响手术的疗效。但部分病人术后不愿继续服用抗癫痫药物,护士应尽可能做好病人及家属思想工作,以保证出院后能得到较好的康复。要病人主动做到几点:保持良好情绪,生活要有规律,避免过度劳累;明确长期规律服药的重要性,在医生指导下进行用药,不可自行停药、换药、加量、减量以免复发;定期复查肝功能、血常规以及血药浓度;注意安全,避免攀高、游泳、驾驶车辆,反复癫痫发作者,不宜单独外出。

[1] 娄平阳,张建国.难治性癫痫的术前评估及手术疗效[J].立体定向和功能神经外科杂志,2008,21(3):176-181.

[2] 吴国材,李梅,吴南.脑磁图、视频脑电图在癫痫术前评估中的应用[J].第三军医大学学报,2009,31(11):1080-1083.