支气管内超声引导针吸活检术病人的护理

石 艳,张静华,李 运,赵 辉,王 俊

支气管内超声引导针吸活检术病人的护理

石 艳,张静华,李 运,赵 辉,王 俊

支气管内超声引导针吸活检术(endobronchial ultrasoundguided transbronchial needle aspiration,EBUS-TBNA)是一项新兴的支气管镜穿刺检查技术,在肺癌纵隔淋巴结分期和纵隔、肺门肿大淋巴结诊断方面具有很高的敏感性、特异性和准确性[1-3]。目前该技术在欧美、日本等国开展较多,而在我国尚处于起步阶段[4]。该检查对气道的稳定要求很高,因此对围术期的护理工作提出了更高的要求。北京大学人民医院胸外科于2009年9月—2010年2月共对52例病人进行了EBUS-TBNA检查,效果满意。现介绍如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组52例,其中男41例,女11例;年龄44岁～84岁,平均63.4岁;全部病人术前常规行胸部X线片、胸部CT等检查;影像学检查高度怀疑肺癌32例,已明确诊断肺癌20例,术前胸部CT检查均发现纵隔淋巴结肿大(≥1.0 cm),为进一步明确其病理类型及淋巴结分期而行EBUS-TBNA。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 病人全部采用声门和气道局部麻醉+静脉持续药物维持的无痛性气管镜技术。局部麻醉首先用1%丁卡因超声雾化吸入30 min,再用7%利多卡因喷雾剂进行喉部深部喷雾3次,检查过程中局部应用1%利多卡因喷洒。静脉内采用咪达唑仑+异丙酚联合诱导并维持麻醉。保留病人自主呼吸,面罩通气。

1.2.2 EBUS-TBNA的原理 支气管内超声检查(endobronchial ultrasound,EBUS)是一项新型电子支气管技术,它是利用专门的支气管超声内镜前端搭载的一个7.5 MHz的凸阵超声探头经气道内对气管支气管壁及其周围病变进行探查的新技术,同时还具有彩色多普勒功能。通过其操作孔道可以置入22F的专用穿刺针,用于在超声实时引导下对气管支气管壁及其周围病变进行穿刺活检检查。

1.2.3 EBUS-TBNA检查方法 病人取去枕仰卧位,经口置入超声支气管镜,利用超声图像顺序探查纵隔内各站淋巴结。明确肿大淋巴结及气管壁穿刺部位(软骨环间隙)后,经工作通道置入EBUS-TBNA专用穿刺活检针,在超声图像的实时监视下进行穿刺活检。穿刺时以多普勒超声实时监测,以免损伤血管。

1.2.4 术中配合 病人接入手术室后,取平卧位,嘱病人全身放松,平静呼吸,鼻导管吸氧,2 L/min,连接多功能监护仪,监测脉搏、血压、呼吸、血氧饱和度。麻醉诱导成功后,将支气管超声内镜用乙醇消毒,并用液状石蜡润滑,镜头处涂抹防雾油,固定好牙垫。支气管超声内镜可轻轻经牙垫进入,此术采用局部表面麻醉联合中枢镇静[5],对病人的刺激较常规纤维支气管镜检查明显减轻,但部分病人仍可能出现咳嗽反射。因此当镜头到达声门上方时,常规经送水管道快速注入1%利多卡因 2 mL,并短暂停留,待局部麻醉起效后继续进镜,以减少对病人的刺激。当超声内镜到达隆突上方时,再次经送水管道快速注入1%利多卡因2 mL并短暂停留,待局部麻醉起效后可开始检查。推注前注意暂时夹闭吸引管。检查过程中,助手应时刻注意图像质量,如因镜头污秽致图像不清,或痰液黏稠无法吸出,应从送水管道快速推注生理盐水冲洗镜头,推注前注意暂时夹闭吸引管。操作过程中,助手要始终关注病人的面色、呼吸、脉搏及血氧饱和度。如病人出现躁动、咳嗽,应嘱麻醉师及时调整麻醉深度。当检查过程中出现血氧饱和度急剧下降时,应立即中断操作,进行加压面罩给氧,待氧合改善后方可继续进行操作。经口进镜时,术者操作过程中助手应注意牙垫位置,如发现牙垫脱出,及时调整牙垫位置,以免病人清醒或术中躁动咬伤镜身。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 指导病人配合麻醉前准备及声门气道的局部麻醉 术前4 h禁食水,防止术中因插管时刺激咽喉部而引起病人恶心、呕吐,甚至误吸等意外;术前30 min开始行2%利多卡因10 mL口含法雾化吸入,雾化吸入时指导病人腹式呼吸,用口吸气,用鼻呼气。在整个雾化过程中,应严密观察病人有无头晕、胸闷及恶心呕吐等症状,待病人咽喉部感到麻木时即可;术前30 min以东莨菪碱0.3 mg肌肉注射,有助于减少支气管分泌物,防止迷走神经反射和减弱咳嗽反射。接入手术间前,嘱病人仰头含漱2%利多卡因胶浆10 mL,并以7%利多卡因喷雾剂咽部深部喷雾,2喷/次,共3次,每次间隔5 min,以进一步增强咽部的麻醉效果。局部麻醉药物作用于黏膜表面,使黏膜下神经末梢麻醉,会厌上部为舌咽神经组织,引起呕吐反射;会厌下部为迷走神经喉分支,引起咳嗽反射。本组52例病人,其中出现恶心5例;呕吐0例;误吸0例,临床麻醉效果满意。

2.1.2 术前宣教及心理护理 由于病人对气管镜检查及超声引导穿刺这项新技术缺乏了解,术前可能出现紧张、焦虑甚至恐惧等情绪变化[6]。因此,护理人员术前应为病人创造安静舒适的环境,耐心地向病人讲解气管镜检查及超声引导穿刺技术的目的、流程等相关知识和注意事项,以稳定病人的情绪,取得其合作。本组52例病人经过术前心理护理,均取得良好合作。

2.2 术后护理

2.2.1 一般观察 本组病人均在局部表面麻醉联合中枢镇静下行EBUS-TBNA,术后生命体征平稳。病人取平卧位,吸氧2 L/min,禁食水2 h,因为咽喉部麻醉后病人的吞咽反射减弱,易使食物误入气管造成病人误吸,引起呼吸道感染,2 h后可取半卧位,进温凉流质,如汤、牛奶等,减少辛辣刺激性饮食。密切观察病人的病情变化,主要是呼吸频率、节律的变化和口唇的颜色,以便及时发现并处理各种并发症。指导病人少说话,并适当休息,使声带尽快恢复,1周内不要做较用力的动作,不可用力咳嗽咳痰,以防引起肺部出血。向病人说明术后可能出现咽喉部不适、疼痛、声音嘶哑、头晕、吞咽不畅等,休息后可以逐渐好转。术后出现少量的咯血属正常现象,表现为痰中带血或少量的血痰,其原因是因为检查中支气管黏膜擦伤,活检时黏膜损伤,这种情况一般不必特殊处理,1 d～3 d可以自行愈合,如一旦出现大咯血,应立即报告医生,及时治疗抢救,并采取有效的护理措施。

2.2.2 并发症的观察及护理

2.2.2.1 麻醉药物过敏 主要临床表现为胸闷、气短、呼吸困难、脉速而弱、面色苍白、血压下降、心律失常、虚弱无力、眩晕、视物模糊、麻木、四肢抽搐、肌肉震颤、支气管痉挛等。局部麻醉一定要严格掌握麻醉药的浓度和剂量。药物表面麻醉前应询问病人有无麻醉药和其他药物过敏史,病人用药后应仔细观察2 min～3 min,如无过敏反应再继续进行麻醉。一旦发生麻醉药物过敏或中毒,应立即停止用药,并立即抢救,给予吸氧、保持呼吸道通畅、输液,可肌肉注射或静脉输注肾上腺素、地塞米松、异丙嗪等,必要时行气管插管及其他对症处理[7]。

2.2.2.2 出血 大多数为<20 mL的出血,并且多在活检后发生,一般无需特殊治疗,安静休息后出血可停止;必要时可以肌注凝血酶等,绝大多数病人出血可停止。对大咯血则需要立即抢救,如果抢救不及时,常危及生命。病人一旦发生大咯血,医护人员要守护在病人身边,安慰病人,保持镇静,嘱病人尽可能把血全部咯出,否则可产生严重并发症。气管内出血导致的严重情况包括窒息:大量出血而不能及时咯出可出现窒息,如抢救不及时可发生死亡;肺不张:血无力咯出,可堵塞支气管段、肺叶或一侧,引起肺段、肺叶或全肺不张;肺部阴影及继发感染:大量血液滞留在支气管及肺内引起肺内播散,胸部X线片可见散在密度增高阴影,血块滞留在支气管内,可引起或加重肺部感染,因此常规应用抗生素是必要的。定时测量血压、脉搏、呼吸。心理护理也起到一定的作用,给病人安慰及鼓励,消除害怕心理。对精神紧张、恐惧病人可给少量镇静药,如地西泮。鼓励病人轻轻咳嗽,尽可能把血咯出,以免滞留于呼吸道内。咳嗽剧烈的大量咯血可适当给予镇咳药,如口服可待因。对中等量以上的咯血者,应嘱病人卧床休息,病人的体位以患侧卧位为宜,以尽量避免血液溢入健侧肺内。

2.2.2.3 气胸或纵隔气肿 主要见于经支气管肺活检(TBLB)和经支气管针吸(TBNA)时,由于活检部位过深损伤胸膜或支气管引起,少数可发生在支气管腔内直接活检时[8]。一旦发生气胸,应按气胸或纵隔气肿的一般原则处理,如密切观察、局部切开引流、穿刺抽气或胸腔闭式引流。

3 小结

支气管内超声引导针吸活检术是近年来发展起来的一项新技术,它对气道稳定性要求高,因此术前良好的气道准备及心理护理、术中配合及术后并发症的观察是EBUS-TBNA的护理关键。通过护理促进病人的配合,提高手术成功率,对促进术后恢复起重要作用。本组52例病人均未出现上述并发症,临床护理效果满意。这项新技术的发展对护理工作提出了新的要求,需要在日常工作中不断总结提高。

[1] Yasufuku K,Chiyo M,Koh E,et al.Endobronchial ultrasound guided transbronchial needle aspiration for staging of lung cancer[J].Lung Cancer,2005,50:347-354.

[2] Hwangbo B,Kim SK,Lee HS,et al.Application of endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration following integ rated PET/CT in mediastinal staging of potentially operable non-small cell lung cancer[J].Chest,2009,135:1280-1287.

[3] Szlubowski A,Kuzdzal J,Kolodziej M,et al.Endobronchial ultrasound-guided needle aspiration in the non-small cell lung cancer staging[J].Eur J Cardiothorac Surg,2009,35:332-336.

[4] 胡鸿,周贤,陈海泉,等.经气管镜超声引导针吸活检术(EBUST BNA)诊断纵膈淋巴结的初步应用[J].中国癌症杂志,2009,19(7):523-527.

[5] Yasufuku K,Nakajima T,Fujiwara T,et al.Role of endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration in the management of lung cancer[J].Gen T horac Cardiovasc Surg,2008,56:268-276.

[6] 王琴,王丽.舒适护理在纤维支气管镜检查中的应用[J].全科护理,2009,7(1A):9-10.

[7] 马新.320例无痛气管镜检查的护理体会[J].中华现代护理学杂志,2007,4(1):37-38.

[8] 任光国,周允中.胸外科手术并发症的预防和治疗[M].北京:人民卫生出版社,2004:462-463.

(本文编辑 吕佩)

Nursing care of patients accepting endobronchial ultrasound guided needle biopsy

Shi Yan,Zhang Jinghua,Li Yun,et al
(People's Hospital of Beijing University,Beijing 100044 China)

对2009年9月—2010年2月在北京大学人民医院胸外科进行支气管内超声引导针吸活检术(EBUS-TBNA)检查的52例病人的护理进行总结。该手术对气道稳定性要求高,对围术期的护理有更高的要求,专业的护理对促进术后恢复有重要的作用。

支气管内超声;经支气管针吸活检;淋巴结;护理

R473.73

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2010.21.030

1009-6493(2010)7C-1930-03

石艳(1981—),女,护师,本科,工作单位:100044,北京大学人民医院;张静华、李运、赵辉、王俊工作单位:100044,北京大学人民医院。

2010-03-25;

2010-06-20)