老年病人肝移植术后腹泻的原因分析及护理

王爱英,徐 坤

腹泻是指排便次数增加或大便硬度减少(含水量增加)或者两者兼而有之,此时一天排便量常超过正常平均量(约200 g/d)。由于手术方式不同以及术后需要大剂量使用免疫抑制剂和广谱抗生素,很多器官移植术后病人出现胃肠道并发症,主要包括腹泻、器官感染等,其中又以腹泻的发生率最高[1,2]。2008年1月—2009年11月,我院南楼外科重症监护室27例肝移植术后病人出现腹泻,对其进行相关因素分析,提出相应护理,现介绍如下。

1 临床资料

2008年1月—2009年11月我院共施行肝移植术61例,其中27例发生腹泻。男23例,女 4例,年龄65岁～78岁,平均72.5岁。术前诊断:原发性肝癌合并肝硬化13例,原发性肝癌术后复发3例,乙型肝炎肝硬化3例,重症乙型肝炎合并肝性脑病3例,门静脉高压肝硬化2例,肝移植术后合并胆管并发症3例。胆道重建方式:胆管端-端吻合20例,胆总管空肠Roux-Y吻合7例。本组有22例使用他克莫司(FK506),2例使用环孢素A,其中25例联合使用霉酚酸(MM F),使用抗生素哌拉西林钠、他唑巴坦钠或奥硝唑氯化钠等1周以上。本组腹泻发生率为44.26%,其中17例(62.96%)为服用免疫抑制剂所致,3例(11.11%)在使用抗生素后出现,2例(7.40%)因腹腔感染且长期使用抗生素引起,5例(18.51%)是采用胆总管空肠Roux-Y吻合术式的肝移植术后病人。腹泻发生在术后5 d至1个月内,持续时间3 d～60 d。大便涂片检查结果显示,1例菌群失调,1例真菌感染,其余病人大便检查正常。每日腹泻次数4次～29次,平均每日13次。粪便多为黄绿色、黄褐色的水样便或黏液便,每次量1 0mL～250mL,每日总量400mL～1 500 mL,其中2例伴有低热到中度热。经对症治疗、调节或控制饮食等护理措施后腹泻能控制。本组5例曾出现过低血钠、低血钾、脱水以及肛周皮肤潮红。

2 肝移植术后腹泻相关因素分析

腹泻在器官移植术后应用免疫抑制剂的病人中很常见,具体原因尚难以定论,其临床分类和检查因病人个体病史、病程和其他因素不同而异。通常认为移植病人的腹泻与其他人群明显不同。肝移植术后的腹泻与以下几种现象有关。

2.1 免疫抑制剂相关性腹泻 免疫抑制剂能诱发细胞因子大量释放而导致腹泻,但减少其剂量会使急性排斥反应的发生率增加[3]。在临床实验中,发现腹泻与一些因素有一定的相关性[2,4-6]。①免疫抑制剂的特殊毒副反应:实验显示,FK506引起的腹泻率为20.5%,环孢素为10.3%,应用MM F较硫唑嘌呤的腹泻率高[3,7]。本组22例术后服用FK 506,2例使用环孢素 A,其中25例联合使用MM F。本组17例(62.96%)的腹泻与服用免疫抑制剂有关。②免疫抑制剂剂量及其相互作用:由于FK506是大环内酯类分子结构,因此腹泻较常见[7]。不良反应中的胃肠道不适等症状随着FK506的减量而好转。美国和三大洲进行的MMF研究证实,剂量与腹泻发生率之间具有相关性。移植术后联合应用免疫抑制剂来减轻毒副反应和增强疗效,这种应用会增加腹泻的发病率。FK 506联合M MF或硫唑嘌呤较单独应用MMF而言,虽然排斥反应的发病率明显降低,但腹泻的发病率却显著增高[6]。本组有3例开始单独使用FK506时出现烦躁、谵妄、手颤抖等精神及神经毒性等毒副反应,后来减小了FK506的剂量并联合使用MMF,以预防排斥反应的发生。

2.2 抗生素相关性腹泻 肠道菌群的变化是导致腹泻的最常见原因之一,实际上,抗生素应用与难辨梭菌小肠结肠炎的关系密切[3]。抗生素的应用使难辨梭菌生长,导致菌群失调,而菌群失调造成的定植抗力下降与难辨梭菌性肠炎所致的腹泻有明显关系[8],这说明肠道菌群失调在一些肠炎所致的腹泻的发病中具有相当重要的作用。本组有3例由于肺部感染长期使用抗生素,导致菌群失调而出现腹泻。

2.3 感染相关性腹泻 腹腔是肝移植术后感染常见的部位之一,这可能与长时间的腹腔手术操作以及术后放置引流管多、术后与病人直接接触的操作较多等医源性感染有关。因腹腔感染刺激肠道而使肠蠕动加快导致腹泻。本组有1例因腹腔感染合并真菌感染,导致腹泻长达60 d。

2.4 胆道吻合方式相关性腹泻 胆道重建一般采用胆管端-端吻合,对于某些终末期肝病,或有变异的右后肝管,胆道重建方式宜采用肝、胆管、空肠 Roux-Y吻合;对胆管端-端吻合口性狭窄,再次手术改为胆总管空肠Roux-Y吻合。这种吻合方式由于改变了以往的生理解剖特点,使胆汁直接排到空肠,因胆汁刺激肠道使肠蠕动加快而导致腹泻。这种腹泻往往出现在拔除胃管后的第1天,腹泻持续时间不长,一般为4 d～6 d,随着肠道的适应或恢复正常饮食后腹泻症状可好转。本组资料显示,5例胆道吻合方式为空肠Roux-Y吻合的病人均出现腹泻,发生率为100.0%。

3 护理

3.1 腹泻评估 评估的主要目的是判断引起腹泻的诱因和类型,以利于了解病人的手术方式,腹腔引流情况,有无胃管、尿管,使用免疫抑制剂的种类和剂量,使用抗生素的种类及持续时间等。同时要观察体温变化,大便的性质、颜色、气味、次数、量,并正确留取大便标本,了解大便涂片、常规、培养和血常规等结果,以及肛周皮肤、营养、饮食和有无脱水等情况。

3.2 用药观察与护理 对原因未明或轻微的腹泻,一般服用十六角蒙脱石等消化道保护剂。十六角蒙脱石对消化道病原体及其产生的毒素有极强的固定抑制作用,又有消化道黏膜保护作用,还能提高肠道屏障的抵抗力。对免疫抑制剂相关性腹泻及非感染性腹泻,可服用洛哌丁胺等肠道收敛药物。对抗生素相关性腹泻可用肠道收敛药物、生物制剂、抗真菌药物等。对感染相关性腹泻,使用敏感性抗生素治疗感染。对胆道吻合方式相关性腹泻,一般可不服用药物。在治疗过程中,密切观察用药效果,症状改善不明显者及时报告医生。本组1例腹泻长达60 d的病人,服用上述治疗药物无明显效果,原因为病人系腹腔感染,需治愈腹腔感染才能使腹泻症状缓解。

3.3 饮食护理 一般腹泻频繁的病人应先予禁食,从静脉补充营养。本组有5例腹泻频繁,每日排便次数10次或以上。开始给予禁食或少进食,排便次数减少,并从静脉适当补充营养,鼓励病人服用能全力营养素,少量多餐,服用时适当加热,以减少对胃肠道的刺激。对胆道吻合方式相关性腹泻,则鼓励病人进食。本组1例病人因出现腹泻后不敢进食,反而使腹泻症状加重,持续时间长达13 d,经鼓励恢复正常饮食后腹泻症状才缓解。腹泻病人应避免进食刺激性强、高渗性的食物及过冷过热容易产气的食物,摄入营养丰富易消化低脂的食物并注意饮食卫生。一般肝移植术后病人均鼓励其服用瑞素或能全力等营养素。

3.4 并发症护理 ①水电解质紊乱:腹泻容易引起脱水。对肝移植术后腹泻病人,护士应注意观察脱水程度,及时调节出入水量。禁食病人要根据具体情况输液,以维持人体内水电解质酸碱平衡。本组腹泻最长时间的病人曾出现低血钠、低血钾、脱水等现象,我们根据血钠、血钾检验结果适当补给10%氯化钠和15%氯化钾及水分等。②肛周皮肤糜烂:这是腹泻常见并发症。对腹泻病人应注意保护肛周皮肤,便后用清水清洗或用消毒湿纸巾、湿棉球擦拭。对较长时间腹泻者清洁后用干棉球擦干皮肤,用皮肤保护膜保护皮肤,6 h～12 h 1次,根据具体情况使用。本组采用上述方法护理皮肤,无一例出现皮肤糜烂。有1例病人腹泻时间长达60 d,曾出现过肛周皮肤潮红,经采用上述措施加强护理后,病人肛周皮肤未破溃。

3.5 心理护理 要做到工作细致周到,尽量满足病人要求,加强心灵沟通,向他们介绍腹泻的原因及治疗方法,减少病人的不安[9]。此外,做好健康教育,使病人更好地配合治疗。本组有2例胆道吻合方式相关性腹泻病人,出现腹泻后不敢进食,经说明原因,列举成功的病例后能消除顾虑,配合治疗。腹泻是肝移植术后常见的并发症之一,发生率高,治疗不及时或护理不当会导致其他严重并发症,甚至影响手术的成败。肝移植术后腹泻的发病机制复杂,与普通腹泻相比有其特殊性,不易预防和治疗。因此,只有正确评估、采取积极的护理措施,才能提高肝移植的总体疗效和病人的生活质量。

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