扩张器在皮肤软组织整形中应用

任 侃

(牡丹人民医院,山东 菏泽 2740015)

自20世纪80年代中期,皮肤扩张器被引进到我国的整形外科领域[1],由于国产的扩张器研制成功,这一方法得到了迅速发展。大量应用于烧伤、瘢痕、器官再造等方面,经许多学者多年的研究,这一方法已经成为了一项较成熟的治疗方法。现综述如下。

1 扩张器的选择和植入

1.1 扩张器的选择 选择扩张器主要根据修复部位的形态及可正常扩张的皮肤面积来决定。常规扩张器的形态分长方、圆、肾形三种。特殊部位有特殊形态的扩张器,但是应用较少。扩张器的大小一般由需扩张出的皮肤组织量和供区的能承受的基底面积来综合决定[2-5]。在消毒前和埋植前必须对扩张器进行检查。主要检查部位在注射壶及连接注水管等连接处,注射壶的注射针眼处为常见漏水处。

1.2 扩张器植入术 1)扩张区域的选择：供区的位置通常选择在受区相邻的部位。使扩张后的皮肤色泽、质地,毛发分布和受区相似,同时也因相邻部位的皮肤容易旋转推进等设计,血管供血也有保证。应当注意的是对相邻重要器官和血管神经的保护。2)切口的选择：切口选择在病变和正常组织相邻的交界处。充分利用扩张区的皮肤,减少因切口造成的皮肤组织浪费。切口选择在比较隐蔽的部位。切口的走行与扩张囊相垂直,避免术后切口裂开的可能。多个扩张器共用一个切口可减少并发症的出现机会。3)埋植的层次：扩张器埋植在正常皮肤组织的浅筋膜层。头皮扩张器可埋在帽状腱膜下面[4],面颈部埋在皮下层或颈阔肌下方。四肢的扩张器要多保留一点脂肪,相对深一些为好,可以减少扩张器外露的机会。4)埋植腔的分离：扩张器埋植腔是植入手术的重要一环,可以直接影响到后续治疗。扩张腔隙的大小以欲埋植的扩张器相仿。扩张器注水壶的位置要放在病变或邻近病变的正常部位。扩张切口要以能充分暴露腔隙为好。切开切口后以组织剪钝性分离,分离的皮肤厚度要均匀,重要组织适应要保护,直视下行仔细分离。术者对分离部位的解剖结构足够了解,做到心中有数。剥离过程中遇较大的血管或出血点应当立即止血[5]。术中腔隙分离肾上腺素不能超过正常使用量,避免术后再出血。注射壶的腔隙分离要稍浅,以利于术后注水;但如果表面是瘢痕组织,则应适当深一些,避免造成壶外露。5)扩张器的植入与切口的关闭：在消毒好的扩张器抽出空气,平展无皱,光面在上从切口放入埋植腔,用桃形剥离子在腔内将扩张器展平,不能留有皱襞与尖角,导管和囊接口处朝向组织深面。把小壶放入剥离好的腔内,仔细检查壶的正反面。小壶的注水面一定要朝上,导管要理顺,要分层[6]。在扩张器的下面放有侧孔的引流管,在切口的组织层、真皮层和皮肤层分别缝合。缝合时应在直视下进行,确保扩张器不被刺破。6)术后包扎：术后包扎一般不用加压。因为负压引流的存在对扩张囊腔已经形成了一定的压力。术后应适当保持引流管的通畅。当24～48 h引流管中的引流液为淡黄色时,则可拔除引流。术后拆线面颈部7天、四肢躯干 9～10 d,切口在瘢痕组织内应当延长2～3 d。全身用抗生素 3 d,止血药3 d。面部置扩张器应进流食3～5 d,以防止进食的肌肉运动影响伤口愈合。注射壶处包扎要注意垫上小棉垫,保护好皮肤[6]。

2 扩张过程

当扩张器埋植成功后,即进入治疗过程的第二阶段——注液扩张。首次注液时间为拆线后两天左右。注入的液体多选用生理盐水,亦可选生理盐水中加入止痛、抗炎、防纤维包膜形成、促进血管生长的药物;但目前对加入药物的实际效果尚无定论,目前仍以单纯生理盐水注入为主。注射的方法目前无统一的标准,大体分为三种：一是每隔2～3 d向扩张器内注射一次,二是每日向扩张器内注射,三是以微量泵持续注射。在实际的运作中,虽然微量泵注射法是最理想化的,但因为扩张时间要两个月左右,考虑到患者的承受能力,尚未广泛应用。每日注射一次的快速注水法,其掌握注水量和控制并发症的难度相对增加,而皮肤的增殖性扩张目的很难充分达到,主要扩张的皮肤是弹性增加出来的,术后皮肤回缩率较高,造成手术效果差。在临床实践中观察到,常速扩张和慢速扩张的优点是明确的,扩张的时间越长,得到的皮量愈多,血运保证愈好,术后皮肤弹力回缩小,效果更满意[7-8]。

注射量的掌握：每次向扩张器注射的量取决于皮肤的松弛度,以扩张囊对皮肤的压力充足不阻断表面皮肤的血流为度,囊内压为5.3 kP(40 mmHg),注射后皮肤如果变白,且在10 min左右不能恢复则为注射过量,必须抽出部分水使皮肤血运恢复正常[9]。注射针头要选择4、5号,用带导管的头皮针更好操作[7]。

3 扩张器取出与皮瓣转移术

当扩张器注射达到预期目的时,用软皮尺测量扩张后的皮量与术前测量的所需皮量相比较,一般应当多出1～2cm为宜,这是为防止皮瓣转移后皮肤回缩的留置量[10]。当皮肤扩张量不足以修复创面的话,可采用二次扩张(接力扩张法)。这段时间大约在半年或1年。

3.1 扩张后的皮瓣设计 皮瓣设计的原则是充分舒展扩张的皮瓣,最大程度利用所获得的皮源。顺血流方向设计皮瓣,保留足够的皮瓣蒂,如为轴型皮瓣,要保护好血管。皮瓣远端携带的未扩张皮瓣不能超过1：1的比例。尽可能减少附加切口。小的“猫耳”可以暂时不修,多数可以自行消失。设计原则同样遵循常规皮瓣的原则。皮瓣的几种设计方式(滑行推进皮瓣),是扩张器最为常见的修复方法,多用于修复相邻的皮肤组织缺损,附加切口少,操作简单,比较安全,不足之处是推进的距离有限,不能充分地利用扩张的皮肤。旋转皮瓣是皮瓣以邻近修复区的一侧为蒂,形成与受区平行,并能依一定轴线向受区旋转的皮瓣。切取扩张后皮瓣向病变区旋转的同时向前推进修复创面。其优点是附加切口少,不足是扩张的皮肤难以充分展平。交叉皮瓣是以供血方向为蒂,形成一个较长的三角形皮瓣,与受区之间相隔有一部分扩张与未扩张的正常皮肤形成皮瓣插入受区,扩张后的皮瓣可获得充分利用。多用于发际,颈部等不规则部位。综合设计是扩张皮瓣的设计是为多样性的综合产物,依据术中的情况,在保证血运的情况下,灵活应用,合理设计,方能得到满意的效果,此法医生最常采用的方法[8]。

3.2 扩张器取出的术后处理 在取出扩张器时,较重要的问题是充分止血。术后扩张囊壁之间的血肿可使手术。术后应当留置负压引流吸引管。皮瓣包扎应当有一定的压力,因为扩张时皮瓣的静脉血管增加明显,而在取出扩张器后,皮瓣因松弛回缩可以使皮瓣内的血管迂曲收缩,减少了静脉回流的速度,造成血运问题。有人主张在皮瓣上使用类似植皮后的包堆包扎法,只是包堆的压力不如植皮包堆那样大。术中观察有可疑静脉回流问题的患者中收到了良好的效果。

术后应当采取防止瘢痕增生、对抗皮瓣挛缩的措施。早期皮瓣有变硬、回缩、色泽变褐样改变的趋势,一般在半年左右可以自行恢复。在拆线应向患者解释清楚。

3.3 皮肤扩张术的常见并发症及处理 许多文献报道并发症发生率17%～25%[11]。

3.3.1 植入扩张器到拆线常见并发症 1)术后包扎：皮肤扩张器术后包扎是以平、软、中等度紧张为主。不平包扎使局部过紧出现表皮水泡形成、处理不当形成感染或术后延迟注射及术后色素沉着等。当出现水疱时,用供皮区的处理方法对照治疗。使伤口快些干燥愈合。2)术后引流：当前普遍选用的是负压引流法,不论是注射器法还是瓶式法,均将引流管放置在扩张器的深面。免得压迫皮肤。拔引流管一般为待引流管内的引流物为血清样后12 h左右即可,不是硬性的规定24 h或48 h拔引流。有的患者术后出血较少,可早拔引流。因为引流管的放置时间越长,伤口运行感染的机会越多,拔管后用酒精棉球加压封口[9]。3)术后淤血：多数扩张器置入后都会出现局部淤血,中等程度的淤血属正常。1～2个 月内会吸收消退。不要急于处理。抽积血积液将扩张囊刺破会影响手术治疗。即使是有小的血肿,非进行加重,均可保守治疗。

4)术后抗炎：术后体温 38℃以下平稳达 d可停用抗生素,主要为预防性应用。术后伤口裂开的因素很多。患者的体质差,在愈合过程中身体处于负氮平衡状态。患者的切口在瘢痕处,有张力。拆线时间过早,儿童不合作。缝线伤口的一侧裂缘内卷,保护不当外力撑开。伤口缝合过紧过密致切口坏死。要及时安排手术缝合,在6 h以内处理完毕。5)伤口愈合不良：在治疗上主要是防止感染,经常换药。伤口注意不用酒精擦拭,因为酒精是蛋白凝固剂,影响愈合。对已结痂的伤口注意不能强行清痂,要延迟注射,从小量开始,使伤口的张力处于较轻的状态[11]。

4 注射到下次手术前

注射期间易出现的并发症,这时多数患者是住在院外,每周回院注射两次。院外的卫生条件对此应提高警惕。扩张器不扩张是最常见的并发症,其原因是多方面的。扩张过慢,有些患者怕痛,每次注射量少,注射间隔时间长,使扩张的速度太慢,结果导致了皮肤扩张器的包膜增厚,以致很难达到预期的目的,扩张器渗漏,表现为注射后1 d内就变软。

1)扩张囊有小的砂眼,当扩张到一定程度时,从小砂眼中渗漏。2)囊——管接口漏水。3)管——壶接口漏水。4)小壶渗漏,小壶底盘开胶,小壶针眼渗液。有渗水者要安排探察手术,局麻取出小壶及部分连管,向小壶内注水。可以发现渗水的部位,采取相应措施。

对囊和囊—管连接处的渗水,只能更换扩张器。对壶及壶—管渗水,可以更换新壶。即用16#金属针头或输液器针头剪成2cm长的接管,锉平、光滑两端连接管和新壶,用3/0线结扎两排固定,注射满后检查接口有否渗水,重新植入[10]。在取壶时如果老壶位置较深,可直接找到连管,进行换壶,下次取扩张器时,再同时将小壶取出。取出壶后外置,用输液控速夹,以后的注水处理同壶外置基本相同。对囊或囊—管渗漏的情况我们一般只能更换扩张器处理。

4.1 扩张器外露[12]注射一定时间后扩张器从切口处向外扩张,为防止切口外露,在埋扩张器时,距切口1c m处做缝合,可有效的防止切口外露。尖角：当扩张器较大时,注射没有完全充盈时,扩张器打皱处会有尖角状,长时间顶向皮肤,会把皮肤顶破。注射速度适当加快,在尖角处用棉球压迫头角,用胶布固定。当扩张后表面形成增生的血管网,遇有外力可将皮肤小血管撕裂,造成局部出血。这种出血多数可以演变为皮肤破溃,扩张器外露。有此情况时,应及早安排手术,防止破溃后手术污染级别的下降。

4.2 感染 放置扩张器感染为常见的并发症,多见于壶外置的术式。当放置扩张器处红、肿、热、痛时,标明已有感染。早期大量的抗生素治疗,是可以控制的。

4.3 皮肤量不够 埋置术前测量基础皮量,取出术前测量之差为扩张的皮量剪去10%～15%[13-14]。可以知道皮量够不够,避免皮肤张力过大。

4.4 移位问题 扩张过程中扩张器因重力等因素作用向远离创面区移位,可用弹力绷带或纱布吊带将其拉起,减少这种移位,为手术创造条件。

4.5 壶外置的管理 壶外置的方法是有其优点的,但对防止从连接管感染是不可忽视的。每次注射后,要用酒精纱条将连管入皮的口处围起,用纱布将小壶包好,固定。清洗时不能让污水流入,是预防感染的主要措施[9]。

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