由执业医师资格考试引发对成人临床医学教学改革的思考

金建明，姜 俊

（泰州职业技术学院 医学技术学院，江苏 泰州 225300）

由执业医师资格考试引发对成人临床医学教学改革的思考

金建明，姜 俊

（泰州职业技术学院 医学技术学院，江苏 泰州 225300）

通过对乡镇卫生院未通过执业医师资格考试人员的现状分析，提出了与执业医师资格考试相适应的成人临床医学教学模式应从调整教学内容、改革教学方法、重视临床实践能力培养等几个方面入手。

执业医师考试；成人医学教育；教学改革

我国从1999年11月起开始实行执业医师资格考试制度，医学院校毕业生需通过此考试，方可取得行医资格。实施数年来执业医师资格考试已成为衡量医学毕业生对专业知识和技能的掌握程度、各院校教学质量的一个标准。由于不少考生为医学成人高等教育的专科或专升本毕业生，所以执业医师资格考试也应是衡量一个学校医学成人教育教学质量的标准，

我国的医师执业考试分执业助理医师资格和执业医师资格二个级别，每个级别分为临床、中医、口腔、公共卫生4类，考试形式由理论知识考试和临床技能考试两种组成；理论知识考试采用多选题形式的综合笔试，实践技能考试采用的是三站考试法。只有双向考试合格者，才能获得医师资格认定和执业注册，从事相应的医疗工作。

一、未通过考试人员的现状及分析

执业医师资格考试每年通过率较低，这是众所周知的。以我市2008年为例：参加理论知识考试者共1024人，通过者为586人，通过率仅为57.2%，若将临床技能未通过者纳入总人数，则通过率更低。笔者今年对我市二次未通过临床执业医师资格考试的人员执业现状作了调查，并加以分析，发现这些考生有以下共同特征:(1)绝大部分来自于乡镇卫生院，村卫生室及厂矿医务室，仅少数来自于二级甲等以上的综合医院。(2)学历层次普遍较低，大部分为大专学历，部分为中专，极少数为大学本科，且他们的大专、本科文凭绝大多数来源于成人医学教育学历，也就是说他们中大多数曾经或现在正就读于成人专科或专升本临床医学专业。(3)年龄结构偏大，绝大多数在35岁以上，无证执业已有多年。

分析其考试未通过的主要原因：(1)医学理论知识功底薄弱。未通过者中有近70%的人认为理论考试难度太大，尤其是医学基础理论考题是失分的关键。(2)动手能力差。由于学历较低，在过去的学习中临床基本技能未经过规范化的训练，所以考核易错，如：穿脱隔离衣等。部分操作由于平时医疗活动中未接触过，所以考试时就犯难了，如：呼吸机的使用等。(3)临床综合分析及逻辑思维能力欠缺。多年实践技能未通过者中，失分较多的是第一站(病史采集与病例分析)，这一站考核测评考生临床思维能力。

二、临床执业医师资格考试，要求有与之相适应的成人临床医学教学模式

临床执业医师资格考试是行业准入性考试，是证明申请者是否具备从事医师工作必需的专业知识与技能的考试，虽然与临床医学学历教育中的课程考试有本质的不同，但如何把临床医学教学与执业资格考试接轨，使成教学生在取得学历证书的同时，还能获得执业资格证书，这似乎更有现实意义和实际价值，成人医学教育也才会更有吸引力。笔者认为应从以下几方面入手：

（一）调整成人临床医学专业的教学内容

参照执业(执业助理)医师资格考试大纲，修订临床医学专科及专升本课程的设置。

(1)医学基础课程的教学内容在保持其系统性的基础上可进行整合，尽量避免重复开设课程。

(2)增设医学心理、医学伦理、卫生法规、科研方法等课程，使学生对职业发展中所需要的能力和知识有所增强。

(3)将内、外、妇、儿等临床课程的基本技能的内容整合为《临床基本技能》，作为一门课程开设，以便学生可以更系统、全面地掌握采集病史、体格检查等基本操作技术。

（二）改革教学方法

要改变传统的“教师教，学生学”这种单向信息传递的教学方法，将研究性学习方法引入课堂教学，教师紧密结合学生临床工作实践，采用以问题为基础，以学生为中心，以教师为主导的开放式教学方法。“案例教学法”就较适合有一定临床工作经历的成教学生。“案例教学法”是指以案例即“病例”作为教学材料，结合教学主题，通过师生之间、生生之间的多向互动的教学过程，重点培养学生的主动学习的能力、分析、解决问题的能力，这不仅适合于专业临床课的教学也适用于医学基础课的教学：如：学生普遍反映《医学免疫学》概念抽象、理论深奥，是难学的一门课程。教师选择典型临床案例：如：以链球菌感染后急性肾小球肾炎的病例作为教学案例，结合教学内容，教师通过问题的设计，将免疫学的抗原、抗体、超敏反应等一系列知识串联起来，学生通过讨论、分析，掌握此疾病的发生机制及相关的医学基础理论。

（三）重视学生临床实践能力的培养

医学是一门专业性、实践性很强的学科，医学生的临床实践能力包括临床操作能力(即动手能力)和临床思维能力。动手能力的培养需要学生多学、勤练。我们的成教专科或专升本学生由于他们原来所接受的专业学历教育层次低，学校实践条件较差，在校未得到规范化的操作指导和练习，在基层医院工作，其临床锻炼机会又较少，因此在成人学历教育学习阶段专业课教师要重视和加强对学生基本技能训练。由于成教学生是业余学习，学生在校时间较少，不可能安排到医院见习，在病人身上进行训练，只能利用实训室医学模型进行仿真教学和训练，所以学校的临床实训室要向成教学生开放，让他们能得到规范化的训练，提高动手能力。

临床思维是医生通过问诊、体检和辅助检查等手段对患者疾病作出正确诊断和有效治疗的过程。良好临床思维方式的形成除需要扎实的基本理论、基本知识和基本技能外，更需要教师的引导和培养。笔者对连续2年未通过执业医师资格实践技能考试的考生进行分析，发现失分较多的是病史采集、病案分析，一些考生考虑问题比较局限，诊断思路凌乱、模糊，甚至凭印象进行猜测，缺乏综合分析及逻辑思维能力，仅满足于原发病的诊断，诊断名称不规范，顺序颠倒，依据不足。如何培养学生正确的临床思维方法，首先教师要转变观念，要重视对医学成教生的思维能力的培养。将临床操作能力和思维能力的培养放在同等重要的位置，通过师资培训，学习观摩，不断提高临床教师的教学质量[1]；其次科学地建立起一套操作性比较强的“训练模式”，王承党提出了“四步法”临床思维训练模式，即收集临床资料→总结病历特征→诊断思维(定位诊断、定性诊断、病情判断)→治疗思维1）根据初步诊断，选择合的检查手段；2）选择合适的治疗方法；3）正确评价治疗效果[3]。虽然他是针对普通高校临床医学专业的学生提出的训练模式，但对于有一定的临床经验的成教学生笔者认为更适合。

总之，只有同时注重学生医学知识的掌握和临床实践技能的训练，才能培养出适应社会需求的医学人才。学校教学质量的提高是学校生存的基础，执业医师资格考试是检验教学质量的试金石。

[1]郑维杨,陈烨,孟卫东.执业医师技能考试及其引发的思考[J].西北医学教育,2008,(6):25-27.

[2]王承党.医学生的临床思维训练[J].福建医科大学学报(社会科学版),2001,(2):42-46.

（责任编辑 刘 红）

The Thinking of Teaching Reform of Clinical Medicine for Adults from the Qualification Examination

JIN Jian-ming,JIANG Jun
（Taizhou Polytechnic College,Taizhou Jiangsu 225300,China）

According to the present analysis of the qualification examination,put forward the relevate teaching mode of the medical education of adult should be started from adjusting the teaching content,reforming the teaching methods and valuing the practical abilities.

the qualification examination;medical education for adults;the teaching reform

G72

B

1671-0142（2010）06-0083-02

金建明（1961-），男，江苏泰州人，讲师.