宽颈动脉瘤的血管内治疗

叶敏 谢锋 赖湘 李劲松 张敬泉

颅内宽颈动脉瘤由于自身的解剖学特点，弹簧圈解脱后容易进入载瘤动脉，其血管内治疗目前仍然是一个难点。随着3D弹簧圈、球囊辅助瘤颈重塑技术以及新型颅内血管专用支架应用，颅内宽颈动脉瘤的血管内治疗取得了很大的进展。本文总结了我院自2005年3月至2009年6月采用血管内介入治疗的31例颅内宽颈动脉瘤，将其临床特点及治疗方法分析报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 共31例，男14例，女17例，年龄32～78岁，平均56岁。29例为破裂动脉瘤，经CT证实为蛛网膜下腔出血，最初表现为突然头痛，其中6例伴颅内血肿，9例伴短暂昏迷，5例轻偏瘫，5例动眼神经麻痹。Hunt-Hess分级I级6例，Ⅱ级12例，Ⅲ级8例，Ⅳ级2例，Ⅴ级1例，2例为未破裂动脉瘤。

1.2 影像学检查 31例颅内宽颈动脉瘤均经头颅CTA和全脑血管造影确诊。其中位于后交通动脉14例，前交通动脉7例，颈内动脉分叉部3例，海绵窦段1例，颈内动脉眼段3例，大脑中动脉分叉2例，基底动脉分叉1例，大脑后动脉2例。所有动脉瘤的瘤颈＞4 mm或颈/体≥0.5;动脉瘤最小者为2.6 mm×2.1 mm ×2.5 mm，最大者为11.1 mm×5.5 mm ×5.1 mm。

1.3 治疗方法 所有患者均在术前行CTA和/或DSA检查明确诊断，了解动脉瘤位置、大小、形状及与载瘤动脉关系。根据动脉瘤的几何形态学特征制定治疗策略。主要采用以下技术处理宽颈动脉瘤。

1.3.1 3D弹簧圈网篮编织技术 所有患者均在全身麻醉和全身肝素化下行血管内介入治疗。经股动脉Seldinger法穿刺置6 F鞘后，根据动脉瘤部位，将6 F导引导管送至颈内动脉或椎动脉第2颈椎水平。根据动脉瘤的形状及其与载瘤动脉的关系对微导管进行蒸气塑型。然后在路图引导下，通过微导丝辅助，导入微导管，直至微导管头端进入动脉瘤腔内的最佳位置(一般是1/3～1/2处，对于瘤腔直径较小者，可以将微导管置于动脉瘤开口处，避免弹簧圈直接刺破动脉瘤)。先选择三维网篮型弹簧圈，通过微导管缓慢送入动脉瘤腔，使其从多个方向沿动脉瘤壁缠绕并跨越动脉瘤颈部，形成稳定的网篮支架，覆盖动脉瘤颈。成篮满意后，解脱微弹簧圈。再选择三维或二维填塞型弹簧圈填塞动脉瘤腔。最后采用柔软或超柔软型弹簧圈进行收尾，封闭瘤颈。如第一次填塞未能形成稳定的三维网篮状结构或未能满意覆盖瘤颈，可回抽弹簧圈，重新成篮;或调整微导管位置后重新成篮，直至形成稳定的框架并充分覆盖瘤颈，才能解脱并进行下一个弹簧圈的填塞。在栓塞期间，注意适时地进行血管造影，观察动脉瘤的栓塞情况和载瘤动脉情况。栓塞完毕后，再次进行血管造影，了解动脉瘤的栓塞程度和载瘤动脉情况。

1.3.2 瘤颈重塑形(remodelling)技术 所有患者均在全身麻醉和全身肝素化下行手术。经双侧股动脉入路，同时置入双导引导管，其中一侧放置微导管系统，另外一侧放置球囊系统。首先将微导管超选进入动脉瘤，再将一个带有不可脱球囊的导管放置于瘤颈处的载瘤动脉。开始栓塞时，先充盈球囊，封闭瘤颈，再通过微导管送入弹簧圈。置入弹簧圈后，立即缩小球囊，观察栓塞结构是否稳定，必要时造影证实，然后解脱弹簧圈。之后再次充盈球囊，按上述方法依次置入其余弹簧圈，直至动脉瘤腔完全闭塞。通常每次球囊充盈的时间不超过5 min，以避免远端脑组织的缺血性损伤。

1.3.3 血管内支架辅助技术 所有患者均在术前3 d口服拜阿司匹林300 mg/d及波立维75 mg/d。急诊患者手术前1 d或手术当天口服波立维225 mg。术后继续口服波立维75 mg/d 3个月，肠溶阿司匹林100 mg/d 1年。所有患者均在全身麻醉和全身肝素化下行手术。通过DSA三维重建或旋转选择两个最佳工作位，其中一个最佳工作位选择载瘤动脉显示最清楚的位置，用于支架释放;另外一个最佳工作位选择动脉瘤颈显示最清楚的位置，用于填塞弹簧圈。在载瘤动脉显示最清楚的位置测量并选择合适的支架，所选支架长度应至少大于动脉瘤颈长度(最好远、近端各超过5 mm以上)，直径大于载瘤动脉直径0.5～1.0 mm。先用常规方法将微导管送入瘤腔内，然后将微导管在微导丝的配合下，超选择送入大脑中动脉M2段或大脑后动脉P2段，撤出微导丝，导入交换微导丝，撤出微导管。沿交换微导丝的尾端导入Neuroform支架输送系统，透视下确认标记点超过瘤颈上下缘后，保持稳定微导管不动，同时将支架输送微导管后撤，使输送微导管内的Neuroform自膨式支架释放。之后按常规选择合适弹簧圈对动脉瘤进行栓塞。所有患者术后维持肝素化48 h，并口服波立维75 mg/d 3个月，拜阿司匹林100 mg/d 12个月。

2 结果

所有病例栓塞后即刻血管造影显示动脉瘤腔致密栓塞24例(77.4%)，栓塞程度达90% 以上者5例16.1%)，栓塞程度在90% 以下2例(6.5%)。不同栓塞技术的致密栓塞率分别为:网篮编织技术86.9%(20/23)，血管内支架结合66%(4/6)，瘤颈重塑形技术50%(1/2)。本组术中出血1例，原因为放弹簧圈时弹簧圈刺破瘤壁，迅速致密填塞动脉瘤后经造影证实无继续出血。1例前交通动脉瘤完全栓塞后血管造影显示同侧大脑前动脉A2段不显影，术后出现短期精神症状及对侧轻偏瘫，经抗凝及扩张血管治疗恢复正常。2例弹簧圈尾端突入载瘤动脉，术后未见明显症状。本组无死亡病例。

3 讨论

宽颈动脉瘤目前仍然是血管内介入治疗的难点之一，其主要困难是弹簧圈突进载瘤动脉或自瘤腔逃逸到血管远端。应用传统的二维(2D)弹簧圈，可完全闭塞85% 的窄颈动脉瘤，却只可完全闭塞15% 的宽颈动脉瘤［1］。本组所选病例为绝对宽颈(瘤颈直径＞4 mm)和/或相对宽颈(颈∶体≥0.5)。本组对不同类型病变采取单纯3D弹簧圈栓塞、球囊辅助下弹簧圈栓塞、血管内支架技术等，现讨论其治疗特点如下。

3D弹簧圈是一种新型的具有二级螺旋结构的一系列圈状结构构成，具有在置放后自动形成三维网篮状结构的性能。这种复杂的形状可以降低弹簧圈脱人载瘤动脉腔内的风险，为宽颈动脉瘤的瘤内填塞提供稳定的框架，从而能够继续填塞2D或3D弹簧圈。本组对23例瘤颈体比在0.5～0.8之间的动脉瘤单用3D弹簧圈，均在瘤腔内生成稳定的“筐篮”。因此笔者认为颈体比在0.5～0.8的宽颈动脉瘤可单用3D弹簧圈成篮而获得满意的填塞。此方法的关键在于选择合适的3D弹簧圈形成第一个“筐篮”，充分覆盖动脉瘤颈，形成支架，从而使接下来填塞得弹簧圈能够在致密栓塞瘤体和瘤颈的同时，避免脱入载瘤动脉。当第一枚弹簧圈栓塞未能形成满意筐篮，应重新调整微导管位置，或更换更合适的弹簧圈，通常第一枚弹簧圈应选择稍大一点(较动脉瘤内径大0.5～1 mm)，这样更容易贴壁成篮和覆盖瘤颈。本组23例笔者采用的是新式水解脱铂金弹簧圈，其柔顺性好，贴壁成篮，成形自然，同时其向心性分层填塞，弹簧圈在动脉瘤内释放时，始终沿瘤壁由外向内盘绕，填塞不全时空隙位于瘤腔中央，便于其后弹簧圈的进入，且同一动脉瘤可填塞多枚三维弹簧圈。三维填塞型铂金圈与先前使用的其他铂金圈相比，对动脉瘤形态的顺应性更好，更易稳定而致密栓塞动脉瘤。平均填塞率高达40% ，高于目前被广泛认可的25%～30%填塞率，能够更有效地将动脉瘤从脑循环中隔离出来，有望降低电解弹簧圈栓塞动脉瘤腔难以达到致密填塞及术后弹簧圈被压缩导致动脉瘤再度复发等问题［2］。

球囊瘤颈重塑形(remodeling)技术，通过膨胀的球囊减小动脉瘤与载瘤动脉的接触面积，人为地改善颈体比，可以使宽颈动脉瘤采用介入方法治疗通过球囊封堵瘤颈，使弹簧圈稳定在动脉瘤内，且不影响载瘤动脉。因此，球囊辅助弹簧圈栓塞可以作为动脉瘤栓塞的常规治疗方法［3］。本组对2例宽颈的动脉瘤试用3D弹簧圈栓塞时，弹簧圈无法稳定在瘤腔，后改用球囊辅助技术使动脉瘤得以栓塞。球囊辅助瘤颈成形术治疗颅内宽颈动脉瘤的有一定的风险:一是同一动脉腔内应用2个微导管，增加操作难度，而且弹簧圈在球囊减压后可能逃逸［4］，二是球囊充盈后限制了弹簧圈填塞时微导管摆动，可能导致术中出血;三是球囊充盈阻断血流导致缺血性卒中。球囊阻断时间越长，缺血性卒中的发生率越高，但只要载瘤动脉持续阻断时间不超过10 min，大多数患者不会产生临床症状［5］。本组病例在栓塞过程中，球囊持续充盈时间均未超过5 min对于瘤颈/体比＞1，或瘤颈大于5 mm的动脉瘤，采用球囊辅助技术也不能处理时，支架辅助弹簧圈栓塞可能是一种选择。1997年，Higashida等首先在临床上采用支架辅助弹簧圈治疗颅内梭形动脉瘤。随着颅内专用支架的出现，支架辅助弹簧圈治疗颅内宽颈动脉瘤的疗效不断地得到临床验证［6］。支架作为一种“栅栏”，隔离瘤腔与载瘤动脉，可防止弹簧圈突入载瘤动脉造成的狭窄，从而使外科医生能够更加放心地对瘤腔进行填塞，增加瘤腔的致密填塞度，降低再通和复发。另一方面，支架能够改变瘤颈及瘤腔内的血流动力学，促进瘤内血栓形成，还能促进动脉瘤颈口的新生内膜形成［7］。本组采用Neuroform自膨式支架辅助弹簧圈处理3例宽颈动脉瘤，均获满意疗效。支架辅助技术术后的主要并发症为支架内血栓形成和支架移位。前者主要通过强化抗血小板治疗来预防。其方法为术前3 d开始双重抗血小板药物治疗(口服拜阿司匹林和波立维)，并在术后继续药物抗血小板治疗。由于抗血小板药物的应用，对已出血的患者，存在术前准备期间再出血的风险。本组病例均在术前服用3 d抗血小板聚集药物，未发生动脉瘤破裂出血，未出现支架内血栓形成。本组病例均在术后服用抗血小板聚集药物12个月以上。支架辅助弹簧圈栓塞动脉瘤后是否需长期服用抗血小板聚集药物，目前还没有大宗的临床研究，其远期效果如何，也还需要长期的随访观察。

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