亚急性硬膜外血肿微创治疗 48例临床分析

任玉方

亚急性硬膜外血肿是指伤后 4～21 d出现的硬膜外血肿,其间出血慢、血肿呈凝固或半凝固状态,治疗方案难以确定,手术治疗创伤大,而保守治疗时间较长,且彻底吸收困难。随着颅脑外科微创技术的发展,恶急性硬膜外血肿的治疗也有向微创化发展的趋势。我们采用微创钻孔术吸引加置管注入尿激酶溶解的方法治疗本病,取得了较好的效果,现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择我院自 2007年 6月至 2010年 6月,通过CT诊断为亚急性硬膜外血肿患者 48例,其中男 36例,女 12例;年龄 18～65岁,平均(34.2±11.3)岁。伤后至手术时间 3～8 d。致伤原因:交通事故 26例,钝器伤 7例,摔伤 8例,坠落伤 7例。伤后 8h入院 28例,2d内入院 12例,3 d内入院 8例。患者入院后 GCS评分:12分 32例,13分 10例,14分 6例。术前头痛伴恶心 38例,嗜睡 5例,神志清楚者 5例;CT检查见硬膜外血肿全部位于幕上,其中额部 l7例,颞部 l8例,顶部 8例,枕部 5例。血肿量 ＜30ml 38例,30～50ml 10例。

1.2 治疗方法 对照CT扫描图像进行测量,即可测出血肿的中心位置,在相当于血肿中心对应头皮上做直切口约 3～4 cm长,头皮撑开器撑开切口,1.0钻头钻开颅骨,用吸引器吸除部分硬膜外血肿后,向血肿腔内置入 12～14号带有 2～3个侧孔的硅胶引流管,另戳孔引出并固定于头皮上,接闭式引流袋,全层缝合头皮。然后将尿激酶 3万 U加入生理盐水 5ml平分后注入血肿腔之前后两管,夹闭引流管 30min左右,开放引流管自行引流 1h,然后再次向两引流管各推入生理盐水 5ml+尿激酶 2万 U后夹管 4 h,自行引流 2 h。以后重复前面的操作,如此反复。穿刺后密切观察症状体征好转或恢复情况,术后 1、2、3 d复查 CT,症状体征无明显好转或加重者随时复查 CT,如血肿基本消失,即可拔除引流管。如果引流不理想,可以重复应用尿激酶,适当延长拔管时间。

2 结果

本组应用此方法 30例术后 2 d复查CT证实原血肿基本消失,11例术后 3 d复查CT证实血肿基本消失,7例术后 4 d复查CT证实血肿基本消失。全部患者均获临床治愈,症状及体征明显好转,无不良反应及并发症,无再出血及死亡患者,无术后感染患者。

3 讨论

亚急性硬膜外血肿系指创伤后 3～21 d发生的位于颅骨与硬脑膜间的血肿。由于血肿处于相对缺乏血管的特殊环境,因此硬膜外血肿无论其大小都很难吸收,故对其治疗十分必要。传统治疗方法对于血肿量偏小的硬膜外血肿以前一般多采用保守治疗,但硬膜外血肿因局部血液循环差,吸收困难,长期存在可机化或骨化,甚至可以引起外伤后癫痫。而对于血肿量较大且稳定的硬膜外血肿传统多采用骨瓣开颅术,需在全麻下进行,手术时间长,创伤大,失血多,术后反应及并发症多,死亡率及致残率较高。随着颅脑外科微创技术的发展,恶急性硬膜外血肿的治疗也有向微创化发展的趋势[1]。

亚急性硬膜外血肿的微创治疗具有创伤小,出血少等优点,但再出血为其潜在危险,因此要严格掌握适应证[2]:①患者意识清醒,或呈嗜睡状;病情稳定,颅内高压症状不明显,无脑疝征象;②GCS评分 ＞12分;③CT中线移位 ＜1.5 cm;④患者为亚急性硬膜外血肿,血肿量一般不超过50ml;⑤不合并有广泛脑挫伤,血肿位于额、硕、顶、枕部,术前估计无大血管出血者。后颅凹及颅底处血肿不宜采用此方法;⑥手术时机最好在3～7 d之间,此时出血点已凝结,不会有活动性出血;大于 7 d,血肿易出现机化,不易溶解及引流。

采用钻孔术吸除部分血肿后即可向血肿腔内注入尿激酶溶解血肿,如果效果不理想可反复使用尿激酶。尿激酶是一种外源性非特异性纤溶酶原激活剂,可使纤维蛋白降解而溶解血块;尿激酶在血流中可被 α-巨球蛋白抑制而失活,因此局部用药更具优越性;由于血肿位于颅骨内板与硬脑膜之间形成的特定腔隙,使得进入血肿的尿激酶不易扩散及吸收,这样既可最大限度发挥其溶血块作用,又能最大限度降低其副反应[3]。但用此方法必须注意[4]:①严格无菌操作,防止颅内感染;②应用尿激酶治疗期间,密切观察意识等生命体征变化,第 1次注入尿激酶时液体量要小,浓度要大,注入速度应缓慢,避免引起颅压波动过大;如果注药后症状加重,意识状态变差,应及时复查CT,如果发现血肿增大应放弃引流治疗,进行开颅血肿清除;③引流期间,不宜过多使用脱水剂治疗;④血肿腔内置入的引流管一定要有足够的侧孔,便于溶解血肿,利于引流。

综上所述,本方法治疗亚急性硬膜外血肿其所需设备要求不高,操作简单,有创伤小、出血少、术后恢复快的特点,患者及家属均乐于接受。但对急性较大的硬膜外血肿,如有严重的脑挫裂伤、脑水肿或者已发生脑病的硬膜外血肿患者,以及后颅凹及颅底硬膜外血肿等,为了术中可靠的止血及术后充分减压,仍应施行传统的开颅手术。

[1]王忠诚.神经外科学.武汉:湖北科学技术出版社,2005:436-438.

[2]中华医学会.临床技术操作规范◦神经外科分册.北京:人民卫生出版社,2007:13-14.

[3]杨学旺,陈淳.外伤性硬膜外血肿治疗分析.中国社区医师,2010,12(9):90-91.

[4]周红平.外伤性硬膜外血肿 32例手术治疗分析.中国现代医生,2009,47(36):96-97.