颅脑外伤致运动和感觉障碍的评残时机

李春晓，张运阁，管国富，张慰良

（常州市德安医院司法鉴定所，江苏 常州213003）

颅脑外伤后运动和感觉功能障碍程度的评估历来是法医临床学鉴定中重要且复杂的问题之一，其伤残等级评定占道路交通事故评残总数的20%[1]。颅脑外伤所导致的症状有的呈一过性，有的迁延不愈，有的随时间的延长不断加重[2]。鉴于上述原因，不同时期对同一个体进行伤残等级评定，常会产生不同结论。可见，鉴定时机的把握不仅对鉴定结论的准确性有至关重要的作用，还可有效地节约诉讼成本，减少重复鉴定比率。目前，实践中一般规定在颅脑外伤6个月后才可行伤残评定，但这种做法仍然存在着许多争议。伤残评定时机把握总的原则应该是在临床治疗终结以后，症状消失或稳定，体征相对固定；同时为方便事故的处理，节约诉讼成本，维护伤者与肇事方的合法权益，也应考虑在距损伤后可能的最短时间内做出伤残评定。因此，最佳伤残评定时机从本质上应该是距离损伤最近、又能较好地反映伤者最终后果的时间。但是，不同类型的损伤，伤者个体差异、医疗条件及功能康复等因素的影响，加上鉴定人认识上的不同，增加了鉴定时机把握的困难，增加了鉴定结论争议的机会。本研究试图通过对颅脑外伤者伤后不同时间段的病史收集、调查随访、量表测验、法医学检验，分析颅脑外伤所致运动、感觉障碍发生、发展、转归和结局在时间上的规律性，为选择恰当的评残时机，提高鉴定结论的准确性提供客观的参考依据。

l 对象与方法

1.1 研究对象

研究对象来源于2007年1～12月间常州市德安医院司法鉴定科受理的交通事故颅脑外伤评残案例。纳入标准：有明确的交通事故颅脑外伤史，病史资料详实，被鉴定人及家属能够配合随访。纳入对象共108例。

1.2 方法

为研究对象建立档案，详细记录其一般情况（包括文化程度、生活工作状况、身体状况、以往个性特征、人际交往特点等社会、日常生活适应能力情况），交通事故颅脑外伤情况 （包括病史中反映的症状、体征及其并发症和后遗症，影像学及电生理学检查结果），诊治情况（包括治疗康复经过及演变过程），评残时运动、感觉障碍的相关检查结果。鉴于鉴定实践中一般在颅脑外伤后6个月进行伤残评定，但由于颅脑外伤所导致轻度和重度伤残者所需的鉴定时间不同，综合当前意见，在本研究中选取伤后3、6、9、12、15、18个月6个时段进行随访，以确定各类损伤的最佳鉴定时机。

本研究中，诊断“颅脑外伤致运动感觉障碍”的依据为：有交通事故导致的颅脑外伤史（如脑震荡、脑挫裂伤、脑干损伤、脑疝、蛛网膜下腔出血、颅内血肿等），有运动、感觉障碍临床表现，且临床表现与颅脑外伤的病理变化密切相关。

研究工具：脑卒中残损评价表（Stroke Impairment Assessment Set，SIAS），日常生活能力量表（Activity of Daily Living Scale，ADL），FMA评定表（Fugl-Meyer assessment，FMA）；道路交通事故受伤人员伤残评定（GB 18667-2002）。

评定伤残等级依据：生活功能、社会功能受损程度。随访方式分鉴定随访和电话随访。对各阶段数据采用SPSS10.0软件进行方差分析、T检验 （T-test）等统计学分析。

2 结果

2.1 一般资料分析

本组共108例，男 60例 （55.6%），女 48例（44.4%）。平均年龄为（45.36±11.23）岁。农民41例（37.9%），工人39例（36.1%），干部10例（9.3%），学生6例（5.6%），无业8例（7.4%），其他4例（3.7%）。文化程度以初中、高中最多，为69例（63.9%），小学20例（18.5%），大专及以上11例（10.2%），文盲8例（7.4%）。

2.2 颅脑外伤所致运动、感觉障碍临床表现

2.2.1 癫痫

12例（11.1%）存在癫痫，以脑部神经元过度放电所致的突然、反复和短暂的中枢神经系统功能失常为特征，可表现为运动、感觉、意识、行为、自主神经功能等不同程度障碍，分为大发作、小发作、精神运动性发作、局限性发作4种形式。

2.2.2 肌力、肌张力障碍

80例（74.1%）存在肌力、肌张力障碍，骨骼肌肌力下降程度可分为0～Ⅳ级。骨骼肌肌张力障碍分为肌张力过高和肌张力降低。

2.2.3 感觉障碍

48例（44.4%）存在深、浅感觉和/或复合感觉障碍，主要表现为对痛觉、触觉、位置觉等刺激感知功能的障碍。

2.3 伤残评定结果

在明确颅脑外伤所致功能障碍后，根据《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB 18667-2002）进行伤残等级评定，结果一级1例，二级2例，三级7例，四级5例，五级8例，六级17例，七级10例，八级20例，九级23例，十级15例。

2.4 SIAS、ADL、FMA分值与伤残等级及不同时间段关系的总体分析

2.4.1 SIAS与伤残等级及不同时间段的关系

方差分析显示，不同伤残等级之间SIAS得分差异具有统计学意义（P=0.002），相邻伤残等级两两比较显示随伤残等级的加重，SIAS分值逐渐减少，基本能良好地区分不同伤残等级 （二级与三级间难于区分，SIAS平均分值分别为15.13、15.00）。

3、6、9、12、15、18月的SIAS得分平均值分别为33.12、39.69、47.92、48.14、48.32、49.79。 不 同 时 段SIAS得分差异均具有统计学意义（P=0.003）。两两比较显示，SIAS分值从患者伤后3月到6月上升明显，以后上升趋势变缓，伤后9月至18月变化无统计学意义，表明伤后9月可以作为最佳的评残时机。

2.4.2 ADL与伤残等级及不同时间段关系

方差分析显示，不同伤残等级之间ADL得分差异有统计学意义（P=0.002），相邻伤残等级两两比较显示随伤残等级的加重，ADL分值逐渐增加，基本能良好地区分不同伤残等级（四级与五级间，二级与三级间难于区分，ADL得分平均值分别为46.08、45.11、30.28和29.80）。

不同时段的ADL得分差异均具有统计学意义（P=0.004）。3、6、9、12、15、18月的ADL得分平均值分别为59.43、65.24、75.86、76.20、76.19、77.28。两两比较显示，ADL分值从伤后3月到6月增加明显，以后增加趋势变缓，伤后9月至l8月变化无统计学意义，表明伤后9月为最佳评残时机。

2.4.3 FMA与伤残等级及不同时间段关系

方差分析显示，不同伤残等级之间FMA得分差异有统计学意义（P=0.006），相邻伤残等级两两比较显示随伤残等级的加重，FMA分值逐渐减小，能良好地区分不同伤残等级。

不同时段的FMA得分差异均具有统计学意义（P=0.004），3、6、9、12、15、18月的FMA得分平均值分别为50.28、68.45、83.58、83.23、84.20、84.50。两两比较显示，FMA分值从伤后3月到6月增加明显，以后增加趋势变缓，伤后9月至18月变化无统计学意义，表明伤后9月为最佳评残时机。

2.5 轻度伤残者SIAS、ADL、FMA分值与不同时间段的关系

七至十级属道路交通事故轻度伤残。

不同时间段的SIAS、ADL、FMA得分差异均具有统计学意义 （P＜0.001）。两两比较显示，SIAS、ADL、FMA分值从患者伤后3月到6月增加明显，以后增加趋势减缓，伤后6月至18月变化无统计学意义，表明伤后6月为最佳的评残时机。

2.6 中度伤残者SIAS、ADL、FMA分值与不同时间段的关系

四至六级属道路交通事故中度伤残。

不同时间段的SIAS、ADL、FMA得分差异均具有统计学意义 （P＜0.001）。两两比较显示，SIAS、ADL、FMA分值从患者伤后3月到9月增加明显，以后增加趋势减缓，伤后9月至18月变化无统计学意义，表明伤后9月为最佳的评残时机。

2.7 重度伤残者SIAS、ADL、FMA分值与不同时间段的关系

一至三级属道路交通事故重度伤残。

不同时间段的SIAS、ADL、Fug l-Meyer得分差异均具有统计学意义（P＜0.001），两两比较显示，SIAS、 ADL、FMA分值从患者伤后3月到12月增加明显，以后增加趋势减缓，伤后12月至18月变化无统计学意义，表明伤后12月为最佳的评残时机。

3 讨论

3.1 SIAS、ADL、FMA量表

SIAS是日本学者于1990年设计的一种新的脑卒中功能评价方法，在日本得到了信度和效度验证，并已广泛使用。1996年我国开始使用[3]，国内已有学者对SIAS的信度进行了验证，认为其具有使用简便、信度高、评价内容较全面的特点[4]。SIAS评价表包括上、下肢运动功能、肌张力、关节活动范围、躯干控制、感觉、视空间认知、疼痛、语言及健侧肢体功能等九大项目，22个小项目，每项评分0～5分或0～3分，总计76分。评价结果：0分表示完全性功能障碍，76分表示功能正常。

ADL量表最初由美国的Lawton和Brody于1969年制定，主要用于评定患者的日常生活能力。修订后的ADL包括大便、小便、修饰、如厕、进食、转移、活动、穿衣、上下楼梯、洗澡等十项，总分100分为完全正常，低于100分提示存在不同程度的功能下降。ADL信度、效度良好。

FMA评定法是定量评估感觉运动功能恢复的量表，被积极推荐为评价脑卒中后运动功能障碍的常用临床工具[5]，包括上下肢运动功能、平衡、感觉和关节活动度等62个项目，总分100分为完全正常，低于100分提示有不同程度的功能下降。本量表具有良好信度、效度和敏感性。

3.2 颅脑外伤所致运动、感觉障碍评残时机

选择恰当的鉴定时机，是损伤程度鉴定和伤残等级评定中重要而又存在问题较多的环节。机体对损伤反应的复杂性与个体差异性，以及案情等方面的不同，形成了鉴定时机的多态性和复杂性。时机把握不当，就可能出现不同的鉴定结论，引起事故处理上的偏差，造成不良影响。目前，我国对于运动、感觉障碍伤残的评定时机还没有统一的规定，现有各种鉴定标准也仅做出了笼统的原则性规定，操作性较差。

在实际工作中，只有准确把握评残时机，才能做出科学的鉴定结论。颅脑损伤所致的伤残评定非常复杂，机体不同的损伤程度、组织器官所需要的治疗、康复时间不尽相同，评定时机与结果也不同[6]。对于颅脑外伤所致运动、感觉障碍而言，距颅脑外伤发生的时间越短，患者的症状越严重，随着治疗和康复的继续，机体得到一定程度的恢复，运动、感觉障碍症状会有不同程度的减轻。鉴于此，过早或机体仍处于恢复阶段便进行伤残鉴定，会导致伤残的高估；而评残时机过迟，一方面被鉴定人得不到及时、合理的赔偿，案件得不到及时处理，再则被鉴定人可能人为延长医疗时间，增加不必要的医疗费用。故过早或过晚进行伤残评定都会影响评定结论的客观性、真实性和科学性，导致重新鉴定比率的增加，影响案件公正、及时的处理。因此，最佳评残时机主要由不同损伤的临床治疗、康复时间来确定，并需要考虑人体损伤当时的伤情及其损伤的后果或者结局，全面分析，综合确定。

本研究相关统计资料分析提示：从整体上而言，颅脑外伤后9月为最佳的评残时机。对于七至十级轻度伤残，最佳评残时机为颅脑外伤后6个月；对于四至六级中度伤残，最佳评残时机为颅脑外伤后9个月；对于一至三级重度伤残，最佳评残时机不应早于伤后12个月，视具体情况还可适当延后。

[1]王忠诚.神经外科学[M].第 2版.武汉：湖北科技出版社，1998：279-285.

[2]史玉泉，王忠诚，薛庆澄.中国医学百科全书：神经外科学[M].上海：上海科学技术出版社，1984：38-42.

[3]孙启良.SIAS一种新的脑卒中障碍评价方法[J].中国康复医学志，1996，11：69-71.

[4]鲁杰，郑萍，张健.脑卒中残损评价表的信度验证[J].中国康复医学杂志，2000，15：229-230.

[5]Gladstone DJ，Danells CJ，Black SE.The Fugl-Meyer assessment of motor recovery after stroke：a critical review of its measurement properties[J].Neurorehabil Neural Repair，2002，16（3）：232-240.

[6]石念秋.法医颅脑损伤学[M].杭州：浙江大学出版社，2001：259-268.