卫生资源配置 医保不容缺位

文/张亚林

卫生资源配置 医保不容缺位

文/张亚林

东莞市将门诊统筹与社区卫生服务机构捆绑运作，既保证了门诊统筹的稳步推进，也促进了社区卫生服务机构的发展和社区卫生服务资源的有效利用。

由卫生资源配置失衡而引发的医疗费快速增长、医疗服务可及性下降和公益性淡化，对尚处在发展阶段的我国医疗保险构成了严峻挑战。医疗保险积极参与引导卫生资源合理配置，推动建立一个资源配置合理、高效运转的卫生服务体系，是解决这一问题的关键。

一、医疗保险参与卫生资源配置的必要性

1.卫生资源配置失衡将对医疗保险产生负面影响

当前我国卫生资源配置总体而言，是以市场为导向的。国内经济发达地区、城市和占人口相对少数的城镇居民以及少数高收入人群，集中了大部分“高、精、尖”优质卫生资源。与之形成鲜明对比的是经济欠发达地区、广大农村和占人口大多数的农村居民只享有小部分普通卫生资源。我国建立医疗保险制度的根本目的是让全体国民公平地享有基本医疗保障，有效降低因疾病而产生的经济风险。卫生资源配置失衡会对这一目标的实现产生负面影响，主要有以下几方面：

一是不利于医疗保险制度公平性的实现。由于资源配置不同，经济发达地区与欠发达地区、城市与农村、城镇居民与农民、高收入人群与低收入人群之间，享有的医疗服务的质量、数量和费用方面存在巨大差别。二是降低了医疗资源的使用效率。集中了大量优质卫生资源的大医院承担了大量常见病、多发病的诊疗任务，群众医疗费居高不下，负担加重，同时也使医疗保险基金过度流向大医院，不合理支出增加，医疗资源利用的社会效益和经济效益不能最大限度发挥。三是不利于医疗保险城乡统筹、“全民享有”目标的早日实现。资源配置不同导致医疗服务提供和享有存在巨大反差，这就迫使在医疗保险制度设计上更多地考虑地区之间，不同人群之间的不同需求，不利于城乡统筹和全民医保的实现。

2.新医改为医疗保险参与卫生资源配置提供了契机

新医改强调要建设覆盖城乡居民的公共卫生、医疗、医疗保障、药品供应保障四大体系，形成四位一体的基本医疗卫生制度。四大体系相辅相成，配套建设，协调发展。这一要求为医疗保险参与卫生资源配置提供了极好的机遇。社保部门一方面扮演了医疗保险基金筹资者的角色，实现社会共济和风险分摊，另一方面也扮演了参保人“代理人”的角色，通过掌握的强大购买力，可以增强社保部门与医疗机构之间各类医疗服务项目和价格谈判的主动权，这也给医疗保险参与卫生资源配置提供了可能。

二、医疗保险参与卫生资源配置的途径

社保部门通过制定各种医疗保障政策和管理制度，运用有约束力的付费机制和强有力的管理手段，规范医疗机构的行为，引导参保人员的就医流向和资金流向，从而促进卫生资源得到有效利用。可以说，医疗保险政策将来是影响及引领医疗服务机构行为的最关键因素，也是医疗保险参与卫生资源配置最有效的工具。主要表现在三方面：一是制定针对各级医疗机构的有区别的待遇标准，利用待遇差距引导参保人就医行为；二是通过制定就医管理制度，如定点就医、双向转诊等影响参保人就医流向；三是通过发挥基层医疗机构的宣传教育作用，建立参保人小病在社区就医的习惯及健康的生活方式。

医疗保险作为医疗服务最大的买方，对医疗服务领域的影响力与日俱增，要利用好这一优势，积极参与到卫生资源配置中。一是参与卫生规划及政策的制定，从参保人利益和医疗保险可持续发展的角度考虑，积极参与医疗机构布局、床位数量增加以及检查治疗设备添加等具体的卫生规划工作。社保部门必要时也可考虑制定自己的医疗保险服务发展规划，对医疗保险服务领域卫生资源配置进行引导和调控；二是制定适合医疗机构的医疗保险支付结算办法，直接控制医疗保险基金资源在各级医疗机构中的分布；三是通过医疗保险定点医疗机构的准入及退出机制，调节各级医疗机构规模及资源分配比例。

三、东莞的实践及成效

东莞社区卫生服务是一种新型卫生服务体系，东莞市医疗保险一开始就积极支持和参与其建设，在参与卫生资源配置方面做了大胆的探索，收到了极好的效果。

1.积极参与社区卫生服务体系建设

为加快建成社区卫生服务体系，东莞市成立了由市政府牵头、相关部门参加的社区卫生服务工作领导小组，东莞市社保局作为副组长单位，在这项工作中发挥了重要作用。一是参与规划制定，对社区卫生服务站布局、每个站服务人口和基础设施配置，都结合门诊统筹提出了意见。二是参与包括社区卫生建设规划、设置标准、管理办法、人才建设、财政补助、资金管理、基本用药目录、双向转诊等20多个框架性文件和业务指导性文件的制定。三是将全市已经建设的社区卫生服务机构及时纳入社保定点范围，及时实现医保覆盖。四是对社区卫生服务机构工作人员开展业务经办和政策培训，保证门诊统筹顺利实施。

2.大力扶持社区卫生服务机构发展

首先是门诊统筹和社区卫生服务捆绑运作，对参保人实施新的门诊统筹定点就医管理办法，即按属地原则指定一家定点社区卫生服务机构作为参保人的指定门诊就医点，在指定就医点就诊才能享受门诊医疗保障待遇。其次是实施逐级转诊制度，参保人需要转诊的，应先转往本镇社区卫生服务中心，再转诊到上级定点医院门诊部。同时，推行慢性病特定门诊社区服务模式，对于部分特定门诊病种由社区卫生服务机构直接提供日常的诊治和病情跟踪服务。再次是实行“激励性定额包干”门诊统筹费用结算方式，定额包干总量与社区卫生服务机构服务人数挂钩。社保部门与财政部门共同制定定额包干配套激励措施，在社区卫生服务机构提供优质服务前提下，根据综合考评结果，将定额包干结余费用部分或全部划给社区卫生服务机构。

3.及时调控社区门诊统筹资源配置

在门诊统筹制度运行过程中，社保部门可通过门诊统筹服务提供资格准入和主导门诊统筹基金分配的优势，对社区卫生服务资源的增量、存量调整进行积极主动干预，确保参保人基本医疗服务需求得到满足。同时，社保部门对社区卫生服务机构的考核也对其提高服务水平有重要影响。

4.促进新型卫生服务和医疗保障模式逐步形成

东莞市门诊统筹与社区卫生服务机构捆绑运行，社区卫生服务中心作为辖区内主管机构统一调配管理人、财、物等医疗资源，使卫生资源配置使用达到一个相对合理的水平。同时，也使社区卫生机构“六位一体”功能逐步健全，群众逐渐理解并开始接受这一新卫生服务和医疗保障模式。

5.主要成效

社区卫生服务体系建设和发展得到强有力的支撑。由于有门诊统筹和财政强力介入，社区卫生服务机构业务和经费有了可靠保证，其发展呈现良好态势。

卫生资源配置失衡格局开始转变。医疗保险参与建设使政府财政腾出财力，加大其他公共卫生服务领域的投入，基层卫生资源配置逐渐得到加强。

促进群众形成理性就医观念。随着社区卫生服务机构医疗水平的提高和设施的完善，参保人在家门口就可以解决一些常见病、慢性病，对社区卫生机构信任度不断提高，社会效益明显。

医疗保险基金得到有效利用，群众负担减轻。东莞市参加门诊统筹约550万人，在社区卫生服务机构就诊的次均费用为52元，社保实际报销比例68%，个人仅负担17元；而在医院门诊费用达187元/人次。

东莞医疗保险参与卫生资源配置正处于起步阶段，虽然在社区卫生服务机构的建设方面取得一定成效，但在住院等其他领域还需要继续探索。只有坚持积极的态度以及坚定的信心参与到卫生资源配置当中，才能落实新医改方案，使医疗保障制度与医疗卫生体制改革同步推进，并最终实现健康、可持续发展。

东莞市社会保障局）