ICD-10编码工作的体会

赵志娟 张艳丽 王晓东

1、中国医科大学附属盛京医院

2、中国医科大学附属口腔医院

ICD-10编码工作的体会

赵志娟1张艳丽1王晓东2

1、中国医科大学附属盛京医院

2、中国医科大学附属口腔医院

国际疾病分类是一项技术性较强、专业要求较高的工作。ICD -10分类是多轴心以病因为主。因次，要正确对疾病进行编码，势必要求编码员加强学习，不断丰富自己的医学知识，掌握编码规则，提高疾病分类编码的质量。

ICD 10；编码规则；国际疾病分类

国际疾病分类(ICD - 10) 即《疾病和有关健康问题的国际统计分类》,是根据我国国情,为满足医疗、教学、科研、卫生防疫、卫生管理等各方面的需要,同时为便于国际信息交流而逐步建立和不断完善的疾病分类和统计系统,是医院网络信息系统的重要组成部分。而ICD-10编码的准确与否直接关系到教学、科研、统计等信息的准确与否，它是一项多学科、细致、认真的专业工作,能够做好此项工作，特需注意以下几点:

1.掌握ICD-10的分类原则和有关规定

1.1 编码总规则

1.1.1 单一编码与多编码 除了在医院住院病人疾病分类统计报表或是单病种管理报表都采用单一编码，其他使用情况一般都采用多编码方法。即一切影响病人治疗的疾病都应给予编码，无论是并发症还是伴随疾病。一般要求，负有医、教任务的医院或者三级医院至少要编码5个疾病诊断和三个手术操作名称，除非病人不存在复杂的疾病情况。二级及以下的医院可编码3个疾病诊断和一个手术操作名称。对于不影响治疗或者轻微临床表现可以不进行编码。例如一些多次住院的老年病人再入呼吸内科，呼吸系统衰竭为主要诊断，其他诊断为支气管肺炎、胸膜炎、感染性休克、高血压；对于高血压这个已知病因的陈旧性疾病不影响此次住院治疗可以忽略该疾病编码。

1.1.编码级别 为了更详细的区别不同类型的疾病，通常编码到六位数，如有亚目必须编至亚目，其它如骨折必须编到开放性或是闭合性细目。

1.1.3 星剑号编码 星剑号双重分类设计统计编码的选择，严格选择剑号编码为统计编码，星号编码为附加编码。

1.1.4 急慢性疾病编码 慢性疾病的急性发作，原则上按急性编码。例如：慢性肾炎急性发作，按慢性肾炎编码。但是有少数慢性疾病的急性发作有特别的编码，应该按照说明编码。例如：慢性阻塞性肺病的急性加重，在第一卷中有明确的编码为J44.1；其中的慢性阻塞性肺疾病可以是慢性支气管炎、阻塞性哮喘、阻塞性支气管炎等肺疾病。

1.1.5 怀疑诊断 在病人出院后仍不能确诊，一种只有一个怀疑诊断，要假定为实际情况编；例如：临床诊断中出现“支气管肺炎？”，由于多种原因没有明确诊断患者即出院，此时编码J18.0支气管肺炎，将怀疑诊断假定为实际情况编。

另一种一个症状或体征后，跟随一个或多个怀疑诊断时，只编码症状，怀疑诊断可视情况编或不予编码。例如1：临床中的诊断：抽搐原因待查，按症状抽搐给予编码。

1.2 主要诊断的选择总则：

在本次医疗事件中，选择对健康危害严重，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断名称为病人的主要诊断。出院的主要诊断是国家对病种统计，医疗保险付款，医疗、科研、教学、医疗差错事故处理、重大疾病和伤残鉴定的主要依据。因此，主要诊断的选择正确与否关系重大。

1.2.1 对于ICD-10其它各章中单独的编码规则更应了然于胸，只有这样遇到相关章节的编码问题才能够更好的把握，提高编码的准确率。

2. 培养详阅病历习惯

由于临床医生对ICD - 10了解不深刻，因此在填写疾病诊断名称时往往没按ICD - 10规范和要求书写，给编码工作带来一定的困难，甚至会影响到分类。

例1临床诊断中常会遇到这样的诊断：***癌术后，这就需要编码人员查阅病志，此次住院的目的是什么，如果是维持性化疗则编码为 Z51.1；如为随诊检查则编码为 Z08.0。

例2脑外科病人入院诊断为脑外伤术后颅骨缺损。根据病历上记录,该病人是1年前因车祸脑外伤而造成的颅骨缺损,本次来住院手术治疗,所以编码应该是创伤性颅骨缺损T90. 2,而不能编成M95. 2(后天其他原因变形) 。

因此，在编码工作中遇到不规范的诊断名称一定要养成详阅病历内容的有关资料，通过阅读病历纠正偏差、做到归类准确、降低编码的错误率。

3.搜集医学信息、储备知识库

随着医疗技术水平的不断提高越来越多的疾病被研究人员发现，那么就有可能会出现一些新的疾病诊断和新的技术，作为编码人员必须自觉地学习一些医学基础知识和专业知识，如解剖学、病理学等，对于专业性较强的问题可以向专业人员请教，如肿瘤形态的M编码，可多与病理科医生沟通学习，力求编码准确。除此多参阅些有关的临床医学书籍或者通过网络及时了解最新医疗动态,为科研、教学及学术等信息交流提前做好准备。例如，第六版妇产科中将妊高征为国际通用的妊娠期高血压疾病，这样对于编码时就可以统一使用妊娠期高血压；如医院新开展或有意开展的新项目、新技术,与临床医务人员协调,提醒临床医生在这些方面尽量给出诊断,便于编码员及时将其反映在疾病分类编码上,以利今后科研教学学术等信息检索的需要。

4.建立icd-10学习档案

在日常工作中遇到疑难问题，经查阅准确编码后，应及时记录下来做好业务学习笔记，积累知识，便于加深记忆，这样对提高自己的业务素质很有帮助。同时还可登陆相关网站，如“中国病案论坛”，与编码同行共同探讨相关问题，将某些知识性的内容记录总结，为今后的工作打下坚实的基础。另外工作中发现病历书写质量和诊断上的问题时，应亲自深入科室与临床医师取得联系，共同探讨向医师请教，提高编码分类准确率。

5.参加icd-10培训和再教育

有条件的机构可以增派编码人员外出学习，由中国病案学会组办的icd-10的疾病编码培训，不仅可以提高自我再学习的能力，同时也提供了一个促进全国各地疾病编码同行互相交流，取长补短的机会。

国际疾病分类是以病因、解剖、病理、临床表现为轴心的多轴心分类，是一种较优越的分类法，涉及基础医学、临床医学和疾病分类的理论操作方法等知识，是一项技术性较强、专业要求较高的工作。因此，编码人员icd-10的熟悉程度以及工作上的细心认真，在编目工作中起着至关重要的作用。只有不断总结经验，提高业务水平，才能为医疗，教学、科研提供更为准确的信息资料，为医院管理决策者提供信息，更好的组织医疗资源，提高医疗质量。

[1] 刘爱民. 医院管理学 病案管理分册[M].北京人民卫生出版社. 2003：146-147

[2] 张益娟.关于ICD-10编码的思考[J].中国病案.2007.8（3）：33-34

[3] 唐多佳.依据ICD-10认真做好疾病编码工作[j].中国病案.2006.13（2）：110

赵志娟 女 中国医科大学附属盛京医院信息科 1983年5月出生 学士学位 研究实习员；

张艳丽 女 中国医科大学附属盛京医院医保办 1981年11月出生 学士学位 研究实习员；

王晓东 男 中国医科大学附属口腔医院医务科 1981年12月出生 学士学位 研究实习员。