遮盖法在儿童弱视治疗中的应用

王 清/文

弱视是指眼部无明显器质性病变，因功能性因素引起的矫正视力低于0.8或双眼视力相差两行以上。但是这种定义并不非常合理，它过分强调单眼视力。弱视是视觉系统在发育过程中，受到干扰、阻碍与抑制，得不到视性刺激，导致发育障碍与退化。弱视是儿童常见眼病，在我国发病率约2.8%，保守估计总人数约1千万。弱视严重危害视力及视觉功能，如果能及早发现，及时治疗，有利于儿童的身心健康发展和成年后职业的选择。根据一般弱视的形成原因，将弱视分为斜视性弱视、屈光不正性弱视、屈光参差性弱视和形觉剥夺性弱视。

弱视的治疗首先应对弱视进行定性，中心注视性弱视通常使用屈光矫正、遮盖疗法、压抑疗法及视刺激疗法。旁中心注视性弱视通常使用后像疗法、红色滤光片疗法、海丁格光刷疗法及传统遮盖法、药物治疗等，本文仅讨论遮盖疗法。弱视训练是一项长期系统的治疗，目前在弱视的各种治疗方法中，遮盖法是其中最主要、最经济、最有效以及沿用最久的方法，其疗效也已经被大量的研究和临床实践所证实。然而对临床工作者来说，遮盖法的种类与操作方法是灵活多样的，不能一概而论，也不是所有的弱视患者都能使用遮盖法来进行治疗，操作不当甚至会适得其反。遮盖法的缺陷是依从性较差，有时在保证疗效的同时通过对遮盖法的灵活调整可以大大提高患者及患者家属的依从性，使治疗更加易行。

1 什么是遮盖疗法

遮盖疗法是指用不透光遮盖片（或眼罩）遮盖健眼，开放弱视眼。剥夺健眼形觉刺激，仅给弱视眼形觉刺激，提高和锻炼弱视眼的竞争力，以消除健眼的抑制。遮盖法关键需要得到患者的配合，严格遵守操作方法和遮盖时间，才能迅速提高视力。遮盖疗法可以减少异常视网膜对应的刺激，并使旁中心注视有效地转变为中心注视。

遮盖疗法主要适用于斜视性、屈光参差性以及双眼视力相差两行以上的弱视患者。

2 遮盖疗法的分类

按照遮盖的目的分为治疗性遮盖、预防性遮盖、倒转遮盖法。

a. 治疗性遮盖: 主要指遮盖优势眼，强迫弱视眼注视，以期在短时间内通过对弱视眼进行大剂量高强度的视觉刺激，使其迅速发育至与优势眼相同视力。

b. 预防性遮盖: 通过交替遮盖或逐渐遮盖调整视力使两眼视力相当。

倒转遮盖法: 旁中心注视弱视，可先试遮盖弱视眼，使之变为中心注视，再改用传统遮盖法。

按照遮盖方式分为单眼遮盖法、交替遮盖法、间歇遮盖法。

a. 单眼遮盖法: 适用于屈光参差性弱视和斜视性弱视患者。对于3岁以下患者可连续遮盖3天开1天；3岁以上患者可连续遮盖3～5天开1天，每个月复查。

b. 交替遮盖法: 适用于屈光不正性弱视和单眼斜视性弱视或双眼视力不等等情况。该方法是根据双眼不同的矫正视力采用4:1或5:1的方法进行遮盖，使双眼视力平衡上升。

c. 间歇遮盖法: 中心注视者，为适应不同需要，遮盖可间歇进行。有的医生主张遮盖应采用间歇进行的方法，在短时间内采用全遮盖，复查时如果健眼视力下降可停止遮盖，待视力回复后继续遮盖。

按遮盖程度分为完全遮盖法、不完全遮盖法、逐渐遮盖法、微量遮盖法。

a. 完全遮盖法:指全日遮盖，但要注意防止出现遮盖性弱视。3～4岁患儿遮盖4～5天需打开1天；4~6岁患儿遮盖5～6天需打开1天; 6岁以上可适当放宽。

b. 不完全遮盖法: 一天中遮盖数小时，或者用不同透明度的遮盖物遮盖优势眼，使优势眼视力低于弱视眼，这样遮盖对建立双眼视功能有利，但不完全遮盖法适用于矫正视力0.7以上者。

c. 逐渐遮盖法: 是使用不同透明度的遮盖物遮盖优势眼，可以通过调整达到控制不同程度矫正视力的目的。

d. 微量遮盖法: 适用于矫正视力基本恢复至正常但低于正常者，比如在视力已至1.0后对于遮盖剂量应有所减低而并非立即停止遮盖，这样有助于疗效的巩固，防止复发。

3 遮盖时间的选择

3.1 每天遮盖的时间

目前为止，每天遮盖的时间应为多长尚无明确规定，有支持全日遮盖的，也有报道说可以使用部分遮盖。目前一般临床上可以根据3个方面考虑。

每日遮盖时间: a. 从疗效评估上有报道说使用全日遮盖与部分遮盖疗效无显著差异，而在同样时间内对健眼视力的影响也没有显著差异，但考虑的主要问题是依从性，因此，如果依从性没有问题的话还是选择全日遮盖的较多，并且所谓的全日遮盖对儿童来说能真正做到并非易事，因此多数主张全日遮盖。b.如果依从性差，可在保证总的治疗时间的基础上将疗程适当延长，以减少每日遮盖量，患者易于接受，从这方面来讲对疗效也是有一定好处的。c. 从遮盖治疗阶段上，开始视力较差时为能在短时间内恢复弱视眼视力，使两眼视力相当，主张全日遮盖。当矫正视力接近正常或已达正常时，可以适当减少每日遮盖量，既不影响治疗效果，患者也乐于接受。

3.2 总遮盖时间

对于总的遮盖时间应为多少也无确切规定。弱视治疗通常只要诊断准确，配镜光度合理，配合遮盖治疗在6个月内效果最明显，通常认为不管是全日遮盖还是短时间遮盖，最理想的遮盖总时间是400小时。

3.3 终止遮盖时间

对于何时停止遮盖，一般认为有4种情况: a. 双眼能交替注视。b. 经过遮盖使弱视眼视力提高至两眼视力相等。c. 经过严格遮盖，主导眼视力下降应停止遮盖或减少遮盖时间，调整遮盖方案。d. 严格遮盖健眼3个月，但弱视眼视力未见有提高者，应停止遮盖。

4 遮盖注意事项

对于一般患者的遮盖，是为了能消除优势眼对弱视眼的抑制，使弱视眼在短时间内恢复至与优势眼相同视力。因此在大多数情况下，对优势眼的遮盖应严格并彻底进行。

对不同年龄段患儿，考虑到虽有弱视，但其优势眼的视力也是在发育阶段，遮盖势必会引起优势眼视力的降低。因此，在遮盖优势眼的同时，必须根据不同年龄段儿童制定不同的遮盖方案，并做好定期复查工作，防止优势眼视力下降。如出现下降应停盖或调整遮盖方案。

对于隐性眼球震颤患者不可以使用遮盖法，遮盖只会使震颤幅度加大。应考虑使用压抑疗法。

5 对遮盖疗法的评价

遮盖疗法的主要特点在于：疗效好、成本低、影响外观、依从性差、会造成遮盖性弱视。遮盖时要根据不同的屈光情况、不同的校正视力、不同的注视性质等而定。

6 结论

弱视是儿童发育期的常见眼病，其预防和治疗十分重要，其特点是在人类视觉发育的可塑阶段，只要早期发现，及时采用合理的治疗方案，绝大多数患者都可以获得满意效果。其中遮盖法的疗效是肯定的，对于不同患者应根据不同情况采用不同的遮盖方案，这包括不同的遮盖时间、不同的遮盖时长、不同的疗程、不同的方式，要根据患者的依从性、弱视的性质与类型进行治疗。