浅谈加强医院病案信息管理的意义

林金玲

病案是医疗档案的重要组成部分，是医务工作者集体智慧的结晶，是临床科研工作的资料，是考核医务人员业绩和评价医院管理工作的依据，医院每天都不断产生出大量病案、处方，这些病案、处方从一个方面反映了医院工作质量的好坏，规范、制度化的病案资料管理，保障了病案资料的真实性，保证了医院病案工作良好的运行状态，从而跨入新的管理层次。

病历档案是患者在就医过程中，医务工作者集体智慧的结晶，是临床科研工作的资料;是考核医务人员业绩和评价医院管理工作的依据;是医院管理的重要信息源之一;也是提供法律依据的第一手资料［1］。它是患者在医院就医期间所形成的全部医疗档案，包括各种诊治文字、图表、实验室检查和其他特殊检查报告等资料。随着我国法制建设的不断完善，病案管理也逐步走上法制化管理的轨道。病案是一旦管理不善，就会影响医院的工作。为此，我院狠抓了病案管理，落实了规章制度，提高了病案工作的组织水平，现将管理方法及体会总结如下。

1 充分认识病案信息管理的作用

病案信息是医院档案信息的重要组成部分，是现代医院正常运转的工作基础，随着国家《医疗事故处理条例》的颁布，病案工作已引起了各级各类医院的普遍重视，病案管理已从原来的单纯服务型向学术型、经营型、社会服务型转变。

2 强化病案的管理力度

增强法律意识。现代的病案是一种重要的举证依据，它真实记载患者诊治疾病过程的及时性、完整性、科学性和逻辑性，只有按照病案书写规范记录，在作为医疗事故、医疗纠纷的举证材料时，病案才能客观平等地作为支持或否定的证据材料被法院所采用。所以，要加强法律法规的学习，不断增强自我保护意识，提高对预防医疗差错与医疗事故的警觉性和责任感［2］。

3 强化病案资料的回收

强化病案回收的重要性，提高医护人员的责任心，建立科学的病案回收流程并实行岗位责任制。病区内实行质控护士、质控医生共同负责查阅审核病案，保证病案资料的完整性，从而提高病案的质量。每日由病案室工作人员到病区回收3 d前的病案资料，并与责任护士做好交接手续。

4 借阅病案

病案资料一旦入库保存，无论任何人任何理由查阅病案都必须履行一定的手续。除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病案。我院制定了一系列适合本院的借阅制度:医院相关医护人员(即对患者实施医疗活动的医务人员)借阅必须以胸牌为标识，其他医护人员必须经医务科同意方可查阅，并由病案工作人员做好借阅登记。医护人员查阅病案资料，必须在病案阅览室查阅，不得将病案携带出病案室;因其他原因(如教学、科研、病案讨论等)需要病案外借时，必须由医务科出具书面认可书，由病案工作人员作好登记等工作，并嘱其妥善保管，病案资料借阅时间一般为1个月，如需续借，重新办理外借手续。在外借过程中，病案工作人员需要做好病案的跟踪监控与催缴工作，并在外借病案归还时做好核对工作。

5 复印病案

病案既是医疗教学、科研的基础资料，亦是确定医疗费报销的基本凭证，更是司法部门和解决医疗事故的重要依据。病案复印是贯彻患者知情的一项重要措施，也是防范和妥善处理医疗纠纷的一项保证。复印病案资料的申请人必须经过严格的审核，一般申请人可分为以下三种:申请人为患者本人，必须出示有效身份证明［3］;申请人为患者亲属，必须出据申请人有效身份证明、患者有效身份证明及彼此关系证明材料;申请人为保险公司或者公安司法机关，申请人必须出示采集证据的法定证明及申请人的有效身份证明。通过核实申请人有效身份的证明后，方可对病案资料进行复印，复印内容包括医嘱单、化验单、医学影像学检查结果、手术及麻醉记录等等。经过多年的实际操作，病案管理制度与流程的严格执行，我院取得了良好的实际效果。规范、制度化的病案资料管理，避免了病案引发的医疗纠纷，并能使病案资料在医学、教学研究及社会服务等方面发挥更大的作用，充分体现了它的社会价值与法律价值。

综上所述，可见病案管理在医院管理中起着举足轻重的作用，是不可替代的。作为病案管理人员，在新形势下更要求加强学习，更新观念，更新知识，学会运用现代化病案管理技术及高超的病案管理手段，及时提供医学信息，为领导科学决策，为医院管理工作做出应有的贡献。充分认识病案信息管理的作用。

［1］申铁军.新时期对医院病案管理的要求与对策.中国现代药物应用，2009，3(11)，212-213.

［2］申萍，等.我院病案质量存在的问题与对策.江苏卫生事业管理，2010 ，21(2)，11-13.

［3］王海宁，等.加强病案书写质量管理 防范医疗纠纷，中国健康月刊:学术版 ，2010，29(2):67-69.