宫腔镜治疗重度宫腔粘连疗效

黎志英 詹秀云

持久的部分或全部宫腔粘连称为艾森曼格综合征。最常见的原因是早期妊娠的电吸和清宫术，据报道，一次宫腔操作后宫腔粘连的发生率约16%，大部分为轻度，两次和三次宫腔操作后，发生率约14%至32%，并且50%以上为重度粘连［1］。临床症状包括月经异常，月经量少，闭经，不孕和连续反复性流产。宫腔镜对诊断与治疗宫腔粘连已得到飞速发展。我们的研究主要针对31例重度宫腔粘连患者，经宫腔镜治疗后宫腔形态的重建与治疗后月经的恢复的报道。

1 材料与方法

从2002年1月1日到2009年3月31日，对178例宫腔粘连在我院进行宫腔镜治疗患者，我们回顾所有患者的手术报告并选择有宫壁和输卵管开口粘连的重度粘连患者作为研究对象，根据这个标准，31例患者被选为研究对象，平均年龄为34.7岁(26～44岁)。其中宫腔粘连的高危因素有:16例(51.6%)至少有一次早期妊娠人流史，10例(32.2%)至少一次早期稽留流产或不全流产清宫史，3例(9.6%)产后大出血清宫史，2例子宫纵隔切开术史。在作者调查患者中没有结核性子宫内膜炎患者，31例患者中16例闭经，15例月经量少，26例不孕，5例反复连续性流产。所有的病历由子宫输卵管造影诊断，宫腔镜确诊。

2 方法

宫腔镜诊治是在全身或连硬外麻醉下在月经周期的增生早期进行。经过谨慎的扩宫后一个9 mm的带有单极电凝的宫腔镜进入封闭或缩小的宫腔，5%葡萄糖注射液作为膨宫液，过程包括几个4 mm深的子宫肌剪:两侧各2～3次从基地部到峡部的侧壁剪，和2～3次宫底部的横向剪。之后即使是输卵管口不能见手术都该结束了。只有3例曾经有盆腔感染或异位妊娠史的患者，同时为了了解输卵管远端情况行腹腔镜诊治。在麻醉导入过程中常规预防性给予抗生素阿莫西林/克拉维酸2 g。据报道［2］与单纯用激素治疗相比，放置宫内节育器没有明显的优点，因此我们的治疗未放置宫内节育器。术后4 mg/d雌激素治疗2个月，术后不再常规做子宫输卵管造影。经过激素治疗后所有患者在门诊进行无麻醉条件下的宫腔镜检查了解宫腔形态及月经恢复情况。除1例失去追踪外，其他的治疗后都立即进行跟踪随访。其结果通过χ2检验进行统计学分析，以P＜0.05为检验值并认为有统计学意义。

3 结果

31例患者总共进行了55次宫腔镜治疗。第一次手术平均时间在(24.4±8.2)min，包括膨宫时间，55次手术中有4次(7.3%)治疗时在膨宫过程中发生了子宫穿孔，从而停止手术等待两个月后再次手术(无任何困难)。

31例中有16例经过一次治疗后具有令人满意的宫腔解剖结构并获得正常月经，在这16例患者中有10例宫腔粘连重度的但很容易做通的。在剩余的15例患者中，需要通过第二次手术判断宫腔粘连的轻重。最后，有16例进行了一次手术，7例进行了两次手术，7例进行了三次手术，1例进行四次手术后获得有用的宫腔重建。

最后，所有患者都获得了正常行经，16例起初表现为闭经的患者通过1次(11例)，2次(4例)，3次(1例)手术后获得正常月经，其他15例起初表现为月经量少的患者则通过更长更严重的过程。

4 讨论

重度宫腔粘连的治疗是很困难的，即使是满意的解剖结构得到重建并不能保证正常的子宫内膜功能。在任何情况下，正常的宫腔面积和形态对正常月经的来潮来说是必需的。不同的宫腔镜诊治技术都有描述，宫腔粘连可以通过宫腔镜剪［3］或者激光［4］治疗，更多的创新技术也有报道:5 mm的宫腔镜可以从宫颈到每个角，可以把闭塞的宫腔分成多个子宫阁［5］，一个单极电凝对宫腔镜电切是必要的［5，6］，在［5］里描述，aminaria tents被用来膨宫，在这七个患者中没有子宫穿孔发生，并且所有的患者都获得了正常的月经和正常的宫腔形态。跟我们的技术相似，［6］提到关于子宫肌层评分问题，这项技术用于七例第一次手术无效的宫腔诊治患者。评分涉及6～8分，一个4毫米深的电刀插入子宫肌层，从宫腔基底部到峡部和整个子宫内膜周围。所有患者正常的宫腔形态得到重建，相对于所有类似的报道，我们不需要腹腔镜监视，除了在扩宫过程中，没有子宫穿孔发生。经过有限制的数次电切后，在相同的途径(在两旁从基底到峡部两到三次侧壁电切和两到三次基底部的横向电切)系统的认识，整个过程也就结束了，因为从瘢痕组织中分离出裸露的子宫肌层是不可能的。基于这个观点，进一步的治疗是无效的或者是危险的，即使应用腹腔镜监视。然而，子宫内膜再生是可待的，并且，相对于第一次手术而言，当需要二期手术时，第二次宫腔镜会令人惊讶的简单。

目前，有关于经腹腔镜感染腹壁病毒的争论［5］，然而，即使是最严重的宫腔粘连，那也是很小的概率发生。反复的宫腔镜手术被提及［6］，我们所有的病例也都重建了正常的宫腔。在复杂的手术阶段，应该尽量的保持患者清醒状态。

宫腔镜治疗重度宫腔粘连对建立一个有功能的宫腔形态是有效的。所有的患者都获得正常的宫腔和正常的月经。

［1］Friedler S，Margalioth EJ，Kafka I，et al.Incidence of post-abortion intra-uterine adhesions evaluated by hysteroscopy-a prospective study.Hum.Reprod，1993，8:442-444.

［2］San Fillipo JS，Fitzgerald，D.Asherman’s syndrome:a comparison of therapeutic methods.J.Reprod Med，1982，27:328-330.

［3］Valle RF，Sciarra JJ.Intrauterine adhesions:hysteroscopic adhesions，classification，treatment and reproductive outcome.Am J Obstet Gynecol，1988，158:1459-1470.

［4］Deaton JL，Maier D，Andreoli J.Spontaneous uterine rupture during pregnancy after treatment of Asherman’s syndrome.Am J Obstet Gynecol，1989，160:1053-1054.

［5］Chen FP，Soong YK，Hui YL.Successful treatment of severe uterine synechiae with transcervical resectoscopy combined with laminaria tent Hum.Reprod，1997，12:943-947.

［6］Protopapas A，Shushan A，Magos A.Myometrial scoring:a new technique for the management of severe Asherman’s syndrome Fertil Steril，1998，69:860-864.