外伤性脾破裂保脾治疗体会

孙明玉

长期以来，外科学界一致认为脾脏并非生命所必需，一旦损伤，即行脾切除术。近20年来，应用现代医学手段对脾脏功能开展了较深入的理论和临床研究，揭示出脾脏是一个有着多种功能的重要器官，特别是其强有力的免疫功能已被证明。因此，在可能情况下应尽量保留脾脏，以避免由于无脾而致的机体免疫力低下，乃致脾切除后暴发感染这一致命并发症的发生，这便是脾损伤保留脾脏及其功能的理论依据［1，2］。2005年1月至2009年 6月，我院对 50例外伤性脾破裂进行了各种不同方法的保留脾治疗，现报告如下。

1 临床资料

50例保脾治疗中，男36例，女14例，年龄最小12岁，最大50岁，致伤原因为车祸伤27例，坠落伤12例，钝挫伤11例，受伤至就诊时间1 h～3 d。

2 治疗

根据病史，体征及实验室检查外，腹腔穿刺均获不凝血。B超检查32例均提示腹腔有不同量积血。CT检查18例，CT分级属Ⅰ级或Ⅱ级［3］12例，18例均提示腹腔有不同量积血，本组50例，非手术治疗16例，脾修补术28例，部分脾切除4例，自体脾组织移植2例，均获得治愈。

3 讨论

3.1 非手术治疗 外伤性脾破裂的非手术治疗始于儿童，近几年来对成人外伤性脾破裂施行非手术治疗，取得了良好的效果，积累了丰富的经验。非手术治疗的指征:①血液动力学稳定或经输液1000 ml后稳定;②年龄小于50岁，对儿童要放宽保留指数，对中老年患者应慎重;③神志清楚，有利于观察病情变化及腹膜炎体征的检查;④无腹腔内其他脏器损伤;⑤按四级分类法［4］1～2级为指征。非手术治疗的主要危险在于腹腔内出血未得到控制或再度出血。因此，要严格掌握适应证，提高成功率，防止并发症的发生是一个非常重要的问题。根据本组资料及近年文献，我们体会遵循以下原则，非手术治疗是安全有效的。①入院时血液动力学稳定，或经输液或支持治疗血液动力学就能稳定，这是非手术治疗最基本的要求;②监测血压、脉搏及尿量;③严密观察腹部体征变化，如突然出现腹痛加剧或腹膜炎体征，可能是活动出血的标志;④动态监测陆及Hb。如出现进行性下降，说明有活动性出血，需尽早转手术治疗;⑤动态观察腹部体征。CT能较准确地判断脾损伤程度及腹腔积血量，为选择性的非手术治疗提供有力帮助。本组采用非手术治疗16例，占30.8%。

3.2 脾保留性手术对于脾破裂后失血性休克未能纠正和出血难以自止或不能排除腹腔其他脏器损伤时，应迅速行剖腹探查及时止血。根据深查脾破裂的程度按脾损伤分级，患者情况和手术条件，灵活地选用某一术式。

3.2.1 脾破裂缝合修补术该术式适用于脾损伤I级和Ⅱ级。控制出血，充分显露脾脏，清除裂口处血凝块，适当修整创缘使之较为整齐，但尽可能不造成较大的组织缺损。用粗丝线间断缝合，缝线要穿过裂口基底部，以避免留有死腔，裂口深大时可采用水平褥式缝合加间断缝合。为避免打结时缝线割组织，可用明胶海绵或大网膜加垫，打结应松紧适度，以达到止血和消除死腔的目的为宜，不可过紧或过松。缝合完毕后检查有无继续出血和其他裂口，肯定效果后将脾脏放回原位。本组缝合修补术28例，占57.7%。

3.2.2 部分脾切除术控制出血充分显露脾脏，根据损伤程度选用部分脾切除(脾上级或下级)、半脾切除、大部分切除术。首先距裂口的部位紧贴脾脏处理相应血管，边处理边观察脾脏血运界线，分辨出血运障碍和血运良好的界线后，向健侧退缩0.5 cm确定切除面。切开脾包膜，用刀柄钝性切开脾实质，切面血管钳夹切断并用丝线结扎，至切除部分脾脏。脾脏断面粗丝线绞锁U形缝合，如仍有渗血时可用热盐水纱布湿敷压迫止血，也可8字缝扎处理，最后以大网膜覆盖并固定数针。确定无出血后将脾脏还纳原位。本组部分脾切除术4例，占7.7%。

3.2.3 自体脾组织移植全脾切下后，放尽血液，将脾放入4℃的平衡盐溶液中，冲洗后剥去脾包膜，将1/3左右的脾组织切成2 cm×2 cm×0.4 cm的脾组织片，漂洗干净后，放在大网膜前后叶间隙中，注意放在血运丰富处，并缝合固定之。本组自本脾组织移植2例，占3.8%。

随着现代脾外科对脾功能认识的新进展，目前保脾意识正日趋增强，对保脾要求也越来越高。对严重的脾外伤出血急且患者生命垂危，合并腹内空腔脏器破裂，腹外严重的损伤，如脑外伤、胸外伤等应审慎采用保脾治疗。应本着抢救生命第一、保留脾第二的原则［3］严格掌握适应征，达到安全，有效的保留脾脏和脾脏生理功能的正确目的。

［1］夏穗生.现代腹部外科学.湖北科学技术出版社，1996.

［2］姜洪池，乔海泉.我国脾脏外科的现状及展望，中国实用外科杂志，1999，19(1):22.

［3］孙家邦，康骅，贾建国，等.闭合性腹部损伤脾破裂非手术治疗的探讨.中华普通外科杂志，1998，13(4):243.

［4］张峰，姜洪池，乔海泉，等.脾脏损伤的临床分级.中华肝胆外科杂志，1998，2(2):99.