老年腹腔镜胆囊切除术临床分析

申成机

腹腔镜手术具有创伤小、恢复快、痛苦轻的优点，但老年患者临床症状隐匿、病情变化迅速、机体老化和脏器功能衰退、免疫功能低下等，增加了胆道疾病围手术期处理的难度和术中的危险性。我院2007年2月至2010年6月为30例老年患者行腹腔镜胆囊切除术，效果满意，总结如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组30例，男10例，女20例;年龄62～72岁。其中有下腹部手术史8例(阑尾切除3例，剖宫产术5例);急性化脓性胆囊炎8例，急性结石嵌顿性胆囊炎10例，慢性结石性胆囊炎急性发作12例。

1.2 术前合并症 术前合并其他内科疾病21例，其中合并高血压10例，糖尿病6例，冠心病2例，肝功能异常3例。术前患者均符合急性结石性胆囊炎诊断标准:突发右上腹或剑突下疼痛，压痛，有右肩部或右肩胛下部疼痛，伴恶心或呕吐。体查:轻度体温升高15例，外周血细胞总数大于正常值26例，转氨酶不同程度升高17例。B超检查:胆囊肿大，壁厚，均有结石存在或胆囊积液，胆总管内径小于9 mm。本组均无黄疸，胆总管无结石。

1.3 术前准备 术前包括禁食、胃肠减压、常规补液、抗感染、抗休克，纠正酸碱平衡、电解质紊乱及支持治疗等，同时进行各脏器功能评估及请相关科室会诊积极处理并存病。待病情稳定后行腹腔镜胆囊切除术。

1.4 手术方法 采用气管插管全身麻醉，常规建立气腹，采用三孔或四孔法技术。先插入腹腔镜探查各脏器，分离粘连，显露胆囊，找到Hartmann袋并提起。胆囊张力明显增高者先行减压。然后解剖Colot三角，仔细分离胆囊动脉及胆囊管，上钛夹夹闭切断，顺逆结合剥离胆囊。根据胆囊炎症程度及手术难易采用胆囊全切或胆囊次全切的术式，顺利切除胆囊及结石，并于剑突下孔或脐孔取出。术后电凝胆囊床止血。对感染重、胆囊分破、渗出、出血多的病例，常规放置肝下引流管从右腋孔引出，严重者中转开腹。

2 结果

本组30例患者中27例手术成功，其中24例行胆囊全切除术，3例行胆囊次全切除术;手术时间42～128 min，术中出血18～65 ml。术后引流液多为淡红色或淡黄色，引流量30～105 ml。患者术后次日开始进流质饮食，第2天开始下床活动，2 d拔除引流管。术后没有发生出血、胆漏及伤口感染，术后住院5～7 d;术后病理诊断:3例坏疽性胆囊炎，4例化脓性胆囊炎，23例结石性胆囊炎。

3 讨论

3.1 临床特点 老年人机体老化，脏器功能减退，并存疾病多，以心血管疾病为多见，且有上腹部手术史患者多，故手术耐受力及各脏器代偿功能差，术后恢复慢、并发症较多，加以胆囊病变复杂，腹腔镜手术操作难度高，是老年人腹腔镜胆囊切除术的特征和基础［1］。胆囊结石、胆囊炎病史长、症状反复发作致使胆囊萎缩、粘连或结石嵌顿、恶变倾向等现象较突出，且老年患者症状表现不突出、病情变化急骤，给术前诊断和术中操作带来困难，需要临床医生迅速准确地作出诊断，以便及时治疗。

3.2 术前准备 老年患者并存疾病较多，机体老化和脏器功能减退，手术耐受力较低，各脏器代偿功能差，是围手术期的突出特点和难点。做好高龄患者术前脏器功能的评估及术前准备是保证手术能否顺利进行和术后患者顺利康复的关键;老年急性胆囊炎保守治疗病死率高，故一旦确诊应在积极处理合并症的同时，争取早期手术。目前认为腹腔镜胆囊切除术的手术时机最好在发病72 h。若全身情况许可，合并症控制理想，应早期手术，抢救患者的生命，缩短住院时间。

3.3 手术方式 老年急性结石性胆囊炎患者应积极控制并发症，操作轻柔，应尽量缩短手术时间。选择全身麻醉，建立气腹低流量，术中密切监护，尽量减少出血，保证手术的顺利完成。术中若血压高，应用镇静剂或硝酸甘油控制血压。糖尿病患者术中应监测血糖。有呼吸道疾病患者术后仍要求给予一段时间氧气吸入，鼓励患者将痰液咳出，防止肺部并发症。

3.4 防治并发症 术中胆囊出血的原因:对腹腔镜视角下解剖结构认知偏差;先天或后天的解剖变异;操作不当引起的意外情况;术者的腹腔镜技术水平。对老年腹腔镜胆囊切除术患者术中操作一定要仔细、轻柔，多用纱布压迫，用钛夹处理血管，剥离胆囊床时不应紧靠肝脏脏面，避免撕裂损伤肝脏而出血不止。必要时可残留胆囊壁，术中用电凝烧灼。一旦出血多，不易止血，应适时中转开腹;术中胆道损伤的原因:Colot三角的局部解剖异常存在胆管解剖变异;急性胆囊炎时Colot三角处常因急性炎症水肿，手术中难于辨清胆总管、肝总管和胆囊管的关系，容易损伤肝总管或胆总管;术者的技术因素，腹腔镜胆囊切除术时，手术暴露Colot三角是关键环节［2］。在解剖不清的情况下，不要盲目剪断或电切带有管腔的部位;术中使用高频电凝时要掌握输出功率及部位，避免接触钛夹，以防止胆管的电凝灼伤，造成胆漏。

3.5 引流管的放置 如术中创面大，渗血严重，疑胆管或肠道等损伤，应常规放置引流管;炎症较重、胆囊破裂、胆汁污染者亦可选择放置引流管，术后观察引流液性状，以评估手术成功率。同时术后放置引流管能将炎性渗出液、渗血引出体外，以防止感染［3］。

总之，对老年患者应高度重视围手术期的处理，严格掌握手术适应证，把握手术时机及手术操作技巧，适时主动中转开腹，大多数老年患者行腹腔镜胆囊切除术是安全可靠的。

［1］杜燕夫.腹腔镜手术意外出血常用处理方法.中国实用外科杂志，2007，26:744-745.

［2］黄洁夫.腹部外科学.人民卫生出版社，2001:1329.

［3］程章林，党铁成.急性炎症期腹腔镜胆囊切除术43例分析.新乡医学院学报，2006，23:68-69.