中国的病例组合式资金投入

大会发言人

David Legge 澳大利亚La Trobe大学公共卫生学院

Judith Healy 澳大利亚国立大学

Chris Baggoley 澳大利亚卫生服务安全与质量署

David Legge教授：

早上好！今天我们主要讨论的内容是DRG的方式。

1 DRG简介

最早的时候， 澳洲的公立医院都是按照投入给预算的。这个可能跟中国的情况比较接近， 一个医院需要多少人数、多少设备等， 按照这个测算， 给医院相应的预算。这种方式对于政府来说不好控制医院的支出， 所以后来就进行了改革， 将这种按投入进行预算的方式改革成按产出进行预算。所谓按产出进行预算， 就是根据医院提供的服务有哪些病人， 这些病人是什么样的类型， 根据这个进行测算。这种改革给管理者带来了很大的挑战， 第一个挑战就是， 对管理者来说他有了更大的自主权， 因为政府按照服务的产出预算和测算， 所有的投入完全由管理者自己进行管理， 具体做什么政府不管。但是政府要管的是投入这个资金以后， 所购买的服务怎么样， 质量如何。所以对于卫生行政机构来说， 也面临一些很严峻的挑战， 因为在这种新的投资方式下， 可能会造成病人安全和服务质量方面的隐患。

DRG实际上是一种疾病分类和编码的工具， 它是建立在国际疾病编码IDC基础上的一种新的分类工具。这个分类工具有两个非常显著的特征， 第一个特征就是分到每个DRG组的疾病必须是惟一的；第二个特征它必须非常全面， 医院所服务的所有的病人、所有的病种都应该归到其中一个组。实施DRG有一个最基本的核心调整， 第一个先决条件就是分组器。分组器实际上是一个计算机程序和计算机软件， 用来把在医院服务病人的病历中的病案首页中的信息提取出来， 然后按照相应的规则， 把这些疾病划分到相应的DRG组。 DRG的分组则主要是几方面的因素， 首先是病人的主要诊断， 在主要诊的基础上， 同时考虑病人的年龄， 是否需要手术， 要消耗的源到底是多少， 有没有并发症等。考虑这些综合因素之后， 后按照相应规则， 把它分到其中一个DRG组， 在澳洲共500个DRG组。

DRG有两种主要的用途， 第一个用途是用来表述医院提供的医疗服务；第二个用途是用DRG确定给医院投入的金。澳大利亚维多利亚州在引进DRG投资的这种投资模式前， 有很长一段时间都是用DRG来描述医院的产出， 就是个医院到底提供了什么样的服务。利用DRG一方面可以描一个医院服务量；另外一方面还可以用它来描述一个医院服的效率到底有多高。因为大家都知道每一家医院所提供的服是不一样的， 就诊的疾病、病种也是不一样的， 怎么才能够行效率上的比较呢?可以用DRG进行调整。对医院服务效用DRG进行调整之后进行标准化， 这样标准化， 不管是多的医院， 也不管服务的病人的种类是什么， 效率之间都可以接进行比较。一旦医院的信息系统建立起来， 变得比较准确这个时候就可以用DRG来确定究竟给医院投入多少资金。种方式就是测算医院服务的每一个病人属于哪一个DRG组然后确定相应的投资额度。

DRG分组有两个标准， 第一就是在分组的时候， 处于一个组里面的疾病必须在临床上的一致性；第二个标准， 分同一组里的疾病它的资源消耗应该是类似的。因为要用DR测算给一个医院到底投入多少资金， 所以DRG在分组的时候不仅要考虑哪种疾病， 并且要考虑这组DRG中的疾病所消的资源是否非常接近。

2 澳洲为什么要引进DRG投资形式

第一个优势就是这种投资方式给管理者很大的灵活性。为卫生服务非常复杂， 无法具体告诉每一个医院的卫生服务理者应该怎样管理这家医院， 应该怎样给病人提供服务。采DRG这种方式进行投资， 政府只需要测算一下哪一种疾病应该给这个医院投资多少钱， 这个钱一旦确定之后， 到底怎花就不管了， 怎样花这个钱是医院管理者的职责， 这就是它的灵活性， 因为卫生服务具有这个复杂性， 所以我们需要这种灵活性。另一个非常重要的原因就是， 对于行政机构， 比如卫生部、卫生局的领导来说， 要了解一个医院里面到底发生了什么是非常困难的， 用DRG这种方式， 就可以给出一个清晰的图画， 可以知道一个医院提供的服务量到底有多大， 服务的产出到底如何。另外一方面的优势就是医院管理者的灵活性。

引进DRG的投资方式当然还有另外一个非常重要的理由，就是要迫使医院改善提高服务的效率。因为把医院每一个病种的投资额度固定了， 作为院长就要想尽办法节约资源， 这样才有可能有所盈利。DRGs这种方式迫使医院提高和改进服务的效率， 但是改进服务效率的时候， 不单纯的是指降低每一个病种的服务成本， 这仅仅是改进效率的其中一个环节。改进效率还必须要兼顾另外两个环节， 第一要控制医院总的服务量， 第二还要控制医院的服务质量。如果这两个环节控制不好， 单降低病人的服务价格， 并不见得能改进医院的服务效率。

3 在中国要引入DRG需解决的问题

3.1 与引入DRG系统相关的技术问题 包括以下几个方面：一是有关分组方法和分组器的开发。DRG分组的时候， 处于每一个组内的疾病必须是临床上诊断相近的， 同时在资源消耗上也必须是相近的。这种分组器的开发， 不单纯是一个软件计算机的开发 （尽管分组器本身是一种计算机软件）， 开发分组器的时要考虑分组是否合理， 是否符合以上原则， 同时还要考虑分组从这个临床里面提取什么样的信息， 才能够有效、准确的分组。编码除了计算机软件、编码器之外还有一个非常重要的技术环节， 就是编码的准确性的问题。DRG的工具是非常复杂， 要产生准确的DRG信息， 在编码上必须要保证几个基本的条件：第一编码必须是非常精确；第二编码还必须是非常细致的， 有很多现在没有进行编码的诊断和服务的程序在实施DRG的时候必须要编出来， 然后才能真正得到一个准确的编码组；另外编码还必须是可靠的。这是一个很大的挑战， 因为编码是人为的， 因此还可能会出现人为的修改、篡改、伪造等问题， 所以在管理上面临着非常严峻的挑战。需要培训编码员和称职的编码审计。

DRG分组第一考虑临床的相似， 第二要考虑资源消耗的相似性。所以在技术上面临的第二个挑战就是要进行成本核算， DRG是以成本为基础的。还应该考虑对于不同级别的医院和不同类型的医院的成本结构不一样， 是不是应该进行一个成本核算的问题。成本核算是非常困难的， 一方面是收集这方面的数据非常困难， 另外一方面成本核算还需要专门的专家来做。要实施以DRG这种形式投资医院的策略， 面临着严峻的人力资源方面的挑战， 包括编码人员、编码审计人员、信息管理专家， 对政府部门和管理干部同样提出了很严峻的要求。

3.2 与引入DRG系统相关的战略问题 实施DRG前， 最好先用DRG工具来描述和评价医院的服务。在这一步工作做好之后， 再引入按DRG形式来测算医院的投入。在中国要引进以DRG这种形式投资医院服务， 面临的一个非常严峻的挑战就是， 政府给医院投入的资金仅占医院收入很小的一部分。而澳洲百分之百的投资都来自于政府。中国的医疗机构之间存在很大的差异。而按照DRG的原理来看， DRG是按照成本来核算的资金投入工具， 不管是哪一级的医院， 不管这个医院在什么地方， 处于同一个DRG组中的投入应该是一样的。显然这样一种原理在中国并不适用。对于中国来说， 需要考虑不同级别医院之间、不同地区医院之间存在着巨大的医疗卫生费用和成本差异问题需怎样解决。用DRG来投入资金， 对医院来说有一个强大的动机， 就是要降低、减少每一例病人服务的成本和支出。可是这样一种动机并不能够有效的控制服务的总量，也不能够有效控制卫生服务的质量。如果服务的总量得不到控制， 卫生服务的质量得不到控制， 卫生服务的效率就得不到提高。所以DRG这种投资工具从它本身来说， 并不见得能够改进医院的卫生服务的效率， 要改进卫生服务的效率的话， 除了用DRG之外， 还要考虑怎样控制服务的总量， 怎样来控制卫生服务的质量。要有效的引入DRG的投资方式， 需要在管理上下工夫， 这需要大量的管理培训。除了管理培训之外， 还需要更广泛的卫生政策的改革。需要在工资制度、奖金制度， 甚至在税收制度和价格控制， 以及人力资源的政策上全方位的改革， 最终才能够有效的实施DRG这样一种看似非常理想的给医院的投资工具。有效的推行改革， 必须要拥有长远的愿景，这种愿景是我们大家共同奋斗的目标， 当这个目标明确的时候， 我们才知道逐步的实施这些卫生改革一步一步该怎样做、怎样走。