自发性脑内出血并发应激性溃疡临床分析和护理

于艳霞 张建军

自发性脑内出血并发应激性溃疡较常见，预后差，病死率高。如不及时有效治疗，常使原发病加重甚至死亡。现将36例自发性脑内出血并发症激性溃疡的临床分析和护理介绍如下。

1 临床资料和方法

1.1 一般资料 本组34例自发性脑内出血并发应激性溃疡中，男23例，女11例，年龄40～80岁，平均60岁。自发性脑内出血根据病史，体征，结合头颅CT确诊。基底节区出血18例(其中11例破入脑室系统)，丘脑出血破入脑室系统6例，原发性脑室出血2例，脑干出血6例，小脑出血2例。按CT报告出血量＞50 ml者16例。36例中28例有不同程序意识障碍。

1.2 诊断标准 根据临床表现及检查，即在自发性脑内出血诊治过程中，突然出现反复多次呕吐咖啡物和或解柏油样大便，面色苍白，留置胃管内抽出暗红或咖啡色液体，潜血试验阳性。

1.3 治疗和转归 全组患者入院后均给予脱水降颅压止血等内科保守治疗，对脑干、小脑，脑室出血者，早期给予法莫替丁预防，对于已合并有应激性溃疡者，给予洛赛克制酸，部分加以口服凝血酶。脑出血早期呕血都能得到控制，未发现呕血不止导致循环衰竭。全组共死亡21例，病死率61.76%。多由于颅内压增高而死于脑疝，呼吸衰竭。

2 结果

34例脑出血患者中，17(50%)在脑出血后24 h内发生应激性溃疡，死亡15例，病死率88.24%。12例在脑出血1周内发生，死亡5例，病死率41.6%。5例在脑出血1周后发生，死亡1例，病死率20%。

3 讨论

自发性脑内出血并发应激性溃疡较常见，究其发病机理可能是脑出血时侵及或影响了丘脑下部垂体释放促肾上腺皮质激素所致。应激性溃疡的发生与脑出血量有密切关系，出血量大容易并发应激性溃疡。本组16例脑内出血＞50 ml，造成脑内结构受压移位，颅内压明显增高，均出现应激性溃疡。应激性溃疡与脑出血部位有关，小脑、脑干、脑室、丘脑出血，直接影响丘脑下部及脑干，引起胃运动、胃液分泌、胃黏膜血流改变，易导致应激性溃疡。脑出血本身病情轻重是决定预后的关键，早期24 h内大量呕血提示脑出血量大或出血位于小脑、脑干、脑室等处，病死率极高。

4 护理体会

4.1 密切观察病情变化，以利早期诊断，早期治疗

4.1.1 观察患者有无腹胀、腹疼、呃逆、呕吐咖啡样液体现象。详细记录呕吐物的色、质、量。严密观察患者的血压、脉搏、呼吸、记录尿量，注意神志变化，对刺激的反应，肢体的温度及外周血管充盈情况，若患者出现上腹胀感，频繁呃逆，心率加快血压下降(部分患者可出现血压先上升后下降)，烦燥不安，意识障碍加重等，应考虑合并应激性溃疡的可能，做好抢救准备予以紧急处理。因血压下降和血容量不足，加重了脑缺血，同时频繁呃逆可使颅内压增高，加重脑损害，若不及时控制，常成为致死原因之一。

4.1.2 注意大便的色、质、量。1周内及时留取大便做潜隐血试验。患者若出现柏油样便，血压下降，呕吐咖啡样液体，则提示为应激性溃疡出血，应立即报告医生，做到早发现、早用药、早治疗。

4.1.3 失误或言语不清者，应特别注意观察其面部表情及手语动作。若患者出现痛苦面容，双手在上腹部不停地摩挲或指点，应充分重视，及时给予必要检查，以免贻误病情。

4.2 保持呼吸道通畅，防窒息。应激性溃疡使胃内容物增加，排空发生障碍，反射性引起恶心、呕吐致气道阻塞，因此确诊应激性溃疡后保持患者呼吸道通畅极为重要，是防止吸入性肺炎、窒息的重要措施，护士必须熟知和掌握。气道阻塞的原因可能与下列因素有关:①应激性溃疡致胃内容物增加，昏迷患者胃贲门括约肌松驰使胃内容物返流阻塞气道;②吸痰时刺激咽部引起呕吐反射致胃内容物返流;③脑出血患者病情重，常伴有意识障碍，咳嗽反射减弱甚至消失、排痰不畅;④吸痰刺激咽部黏膜充血水肿及胃管的刺激使分泌物增加。因此，出血时，取右侧卧位，抬高患者头颈15°～30°，随时吸出口，咽部分泌物，负压吸引时特别注意压力大小，过大易引起黏膜损伤及呕吐反射，注意呼吸情况，同时予禁食、胃肠减压，每隔30 min抽吸胃液观察胃内出血情况。

4.3 合理供氧，避免继续缺氧 大脑对缺氧、窒息最敏感，延髓血管运动中枢功能障碍可使胃黏膜血流减少，胃黏膜抗酸腐蚀力下降，引起广泛的胃黏膜出血及胃功能紊乱，最终造成胃肠道黏膜糜烂，、渗血、出血等病理改变，患者常规低流量持续吸氧，若出现紫绀，呼吸急促、节律不整，则调节中流量给氧，维持氧饱和度在90%以上。

4.4 监测血糖 脑出血后由于应激反应或原有糖尿病，部分患者血糖水平增高。高血糖导致氧自身基含量增高，加重脑水肿，使病灶周围的脑组织血流量下降，加上出血后脑组织缺血、缺氧、无氧酵解加速，局部乳酸浓度升高，细胞内pH值下降，导致细胞功能丧失或死亡。自发性脑出血后控制血糖在正常范围十分重要，患者入院时常规测血糖，住院过程中根据情况监测血糖。在治疗过程中避免低血糖发生。

4.5 留置胃管，补充营养及监测胃内出血情况 应激性溃疡是常见的并发症之一，主要见于昏迷患者。朱济修认为危重患者早期注意胃肠营养的补充，能减少应激性溃疡的发生。为早期发现和治疗应激性溃疡，只要病情稳定，昏迷患者病后2～3 d应插鼻饲管，给予鼻饲牛奶或其他液体饮食，以中和胃酸，防止胃出血，同时保持口腔清洁。每次喂食前用注射器抽取胃液，观察胃液是否呈咖啡色，大便是否呈柏油样便。本组3例因长期少量进食，又拒绝鼻饲，致营养不良，据报道此时胃黏膜内的主要成份氨基已糖明显减少，十二指肠内容物和胆汁返流，胆盐对胃黏膜的破坏，加重应激性胃黏膜病变，导致黑便。本组14例插鼻饲管患者，均在呕血黑便前从胃管内抽到咖啡样胃内容物。

4.6 加强心理护理 由于发病突然，病情复杂多变，意识清醒的患者会产生紧张和恐惧心理。我们以亲切热情的态度和娴熟的技术争取患者的信任，当病情恶增加患者的安全感，并不断鼓励患者树立战胜疾病的信心。同时做好家属工作，取得理解支持，更好地配合治疗。

4.7 预见性护理在抢救应激性溃疡患者中的应用 预见性护理在抢救危重患者过程中的应用，已愈来愈受到重视。据报道，部分消化道大出血患者前3 d的脉搏明显增快，此现象出现早于其他症状，如胃部不适，头晕，心悸。脉搏增快机理是因为肝内阻力增加，使门静脉供肝的血液量和氧减少，来自门静脉的亲肝因子和胰高血糖素减少，以及交感神经压力感受的反馈调节，使心脏功能发生改变，心输出量增加心跳加快。我们在临床病情观察和抢救中，加强预见性意识，采取预见性护理措施，对于抢救自发性脑出血并发应激性溃疡患者，起到了降低死亡率，缩短出血时间的重要作用。