42例股骨远端骨折手术方法分析

王春华

（江苏省响水县人民医院骨科，江苏响水 224600）

股骨远端骨折是指股骨下端15 cm以内的骨折，多为严重暴力创伤所致，不仅造成明显的骨质破坏而且还造成周围软组织的严重损伤，常累及关节面及干骺端[1]。治疗目的在于有效地固定股骨远端骨折块和关节面的解剖复位，最大程度地恢复膝关节功能。近年来，随着内固定技术不断改进和材料的发展，已经有多种内固定方法治疗股骨远端骨折。本院2005年6月～2009年6月共收治股骨远端新鲜骨折42例，均采用内固定手术治疗，取得较好疗效，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组42例患者，男32例，女10例；年龄16～68岁，平均39岁。受伤原因：交通事故伤32例，高处坠落伤10例。开放性骨折12例，闭合性骨折30例。左侧19例，右侧23例。骨折分型采用AO分型（按AO/ASIF标准分型）[2]：A型22例，B型3例，C型17例。其中应用逆行交锁髓内钉（GSH）16例：A1型3例，A2型2例，A3型4例，C1型2例，C2型4例，B3型1例；髁支持钢板10例：A1型1例，A2型2例，A3型1例，C1型1例，C2型1例，C3型2例，B2型2例；动力加压钢板（DCP）5例：A3型 4例，C1型 1例；动力髁（DCS）11例：A1型 1例，A2型1例，A3型3例，C1型1例，C2型2例，C3型3例。

1.2 方法

开放性骨折均行急诊手术治疗。闭合性骨折先行胫骨结节牵引，肿胀消退后行手术治疗。术前完成相关检查，根据骨折情况选择内固定器材。采用硬膜外麻醉或全麻，平卧位，股骨髁支持钢板、DCP和DCS均采用股骨下端外侧入路，上至骨折远端以上5～7 cm，如需显露髁部关节面，切口向下绕过膝关节转向胫骨结节外侧。切开皮肤逐层分离皮下暴露骨折端后，直视下骨折复位，髁间骨折应解剖复位，行临时克氏针固定，屈膝45°～60°，整复骨折，髁上骨折复位达到恢复股骨下段正常力线。逆行交锁髓内钉采用膝前内侧切口，在髁间窝的前缘开窗进入股骨髓腔，髁上骨折复位后，用复位钳做牵引和旋转，沿入点插入导针，逐渐进入骨折远近端，如为髁间骨折C1、C2型，解剖复位髁间骨折后，再用螺丝钉固定，使之成为髁上骨折，用克氏针做临时固定，但须给髓内针留下通道，根据骨折情况选择最大直径的髓内钉。插入髓腔直至钉尾在关节面下20 mm左右，在外侧锁钉，远端用 2枚螺丝钉锁定，近端用l枚。骨折部软组织切忌过多剥离。对于粉碎骨折、骨缺损者常规行自体髂骨植骨。

1.3 术后处理

术后均在24～48 h内行伤口引流，一般不用外固定,应用抗生素预防感染及消肿。术后1 d进行下肢持续被动运动，3～5 d逐步垫高膝关节进行膝关节及股四头肌功能锻炼，并按计划在医护人员的指导下根据骨折严重程度、内固定稳定强度等，进行主动膝关节伸屈功能锻炼及CPM机持续被动锻炼，然后进行主动练习活动。

1.4 疗效评价

按Kolmert疗效评定标准进行评价。

2 结果

本组患者均随访0.5～3.0年，骨折均达临床愈合。DCS组及DCP组各有1例出现延迟愈合，二期植骨。股骨髁支持钢板1例出现膝关节屈曲小于90°行松解手术。交锁髓内钉出现1例膝关节粘连，1例关节痛。2例晚期出现肢体短缩，为1～4 cm。无一例感染。根据Kolmenrt股骨远端功能评定标准，本组优20例，良15例，一般5例，差2例，优良率为83.3%。

3 讨论

3.1 股骨远端骨折的特点

股骨远端骨折通常发生在较强的暴力作用下，为不稳定性骨折，由于具有特殊的解剖位置及解剖特点，骨折多为粉碎性。包括股骨髁上骨折、双髁骨折、单髁骨折和股骨下端骨骺分离。而且还造成周围软组织的严重损伤，常累及髁间，甚至骨缺损。加上腓肠肌内、外侧头拉力作用，骨折远端向后移位，从而影响膝关节的功能。

3.2 复位和内固定

3.2.1 骨折复位 股骨远端骨折靠近膝关节，复位复杂，难度大，要求高，由于皮质薄、骨折粉碎、骨质疏松和髓腔宽，手术复位和使用内固定时可能比较困难，过分强调解剖复位而对骨折块和骨折端进行过度剥离，会造成骨折端血液循环严重破坏，关节周围的肌腱、韧带、关节囊损伤，而导致骨折不愈合、骨折块游离坏死，膝关节功能恢复。因此达到股骨髁与股骨干连接面大于2/3、恢复正常力线、股骨髁关节面解剖复位即可[3]。

3.2.2 内固定器械的选择 股骨远端骨折多为高能量创伤，治疗及内固定方式选择不当，常引起膝节功能障碍[4]。①髁部支撑钢板：股骨髁钢板是根据股骨远端外侧形状设计的一种钢板，和股骨远端的解剖形态较为匹配，在股骨髁部有多枚螺钉固定，适用于髁部粉碎骨折固定。较适合C2、C3型，郭仕方等[5]认为术后即能早期功能锻炼，疗效满意。②动力加压钢板（DCP）：由于其独特的螺钉孔设计，其粗螺纹拉力螺钉设计对骨质能够很好地把持，治疗髁部较完整的骨折有许多优点，操作简便，螺钉与钢板成为一个整体，便于复位，固定坚强可靠，使手术创伤最小化，有利于膝关节的早期活动。③动力髁螺钉（DCS）：由动力加压螺钉、钢板和加压锁钉3部分组成。可以正确选择螺钉的入点，钢板易与骨干轴线一致。安置只需要考虑两个平面，其抗弯、抗扭、抗剪力及旋转性能好，在轴向负荷下，防止骨折块移动，加强了内固定的稳定性及可靠性，达到固定骨折块的目的，主要用于股骨髁有骨折块的骨折 （C1和C2型）C2型骨折。④逆行交锁髓内钉（GSH）：设计接近下肢力线，符合股骨远端生物力学的要求，接近生物学固定，其髓内中心固定比髓外侧方固定力矩减少一半，为均分负荷型内固定器械，具有手术时间短，所需软组织剥离较少，出血少、对骨折端血循环破坏少，骨膜剥离少等优点，适于A型和C型骨折，术中应注意骨折复位与保护骨折块血供并重的原则[6]。

3.3 植骨

植骨可以消灭骨缺损，恢复骨连接和支撑。植骨还可预防和治疗骨不连。

3.4 功能锻炼问题

术后早期功能锻炼是膝关节功能恢复的基础，应在医护人员指导下根据骨折的严重程度、内固定的稳定强度等，制定锻炼计划并坚持完成，应向患者说明并给予阻止过早负重锻炼对膝关节功能恢复无明显促进作用并且容易造成内固定器械断裂，复查X线片达到临床愈合标准后由部分负重锻炼逐渐过渡到完全负重行走[7-8]。

综上所述，股骨远端骨折的内固定治疗方法较多，每一种器械都具有其设计上的优缺点，临床使用上须根据AO分型，创伤损害程度，骨质状况，年龄等结合BO的生物学固定理论，采用个性化手术方案。只要手术方法、内固定器械选择得当，股骨远端骨折治疗效果还是比较满意的。

[1]赵永军,刘志坚.锁定加压钢板治疗股骨远端骨折23例临床效果分析[J].南通医学院学报,2009,29(6):513-514.

[2]荣国威,翟桂华,刘沂,等.骨科内固定[M].3版.北京:人民卫生出版社，1995:102.

[3]蒋卫平,韦冰丹,杨晓明,等.股骨远端骨折的外科治疗[J].实用骨科杂志,2006,12(6):506-508.

[4]李建有,王志岩,管国华,等.逆行交锁髓内钉治疗股骨远端骨折[J].临床骨科杂志,2005,8(6):549.

[5]郭仕方,薛文,苟海涛,等.AO限制接触股骨髁支撑钢板治疗复杂髁部骨折[J].中国医师进修杂志,2007,30(5):50-51.

[6]于连祥,张喜善,鲁米来.有限切开功能复位在下肢长管状骨骨折带锁髓内钉固定术中的应用(附213例报告)[J].中国矫形外科杂志,2005,13(14):1116.

[7]刘素丽,丰秀琴,任学花,等.股骨远端骨折术后的康复护理[J].中国医药导报,2006,3(9):76-77.

[8]罗武华,肖睿,李同相,等.不同内固定方法治疗股骨远端骨折的疗效分析[J].中国现代医生,2008,46(29):25-26.