剖宫产术后晚期产后出血69例临床分析

巩凤霞

（吉林省四平中韩妇女儿童医院，吉林四平 136000）

随着剖宫产率增加，剖宫产术后晚期产后出血的发生率也明显增加。为提高对该病的认识，现将本院收治的69例患者的临床资料分析报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

2000年5月～2010年5月本院收治剖宫产术后晚期产后出血患者69例，其中本院18例，外院转送51例，年龄19～41岁，平均24.5岁。经产妇14例，二次剖腹产11例，初产妇44例。入选标准：剖宫产术后超过24 h，反复出现阴道出血，部分1次出血量大于500 ml。剖宫产指征：急诊剖宫产44例，其中头盆不称8例，胎儿窘迫7例，胎膜早破7例，临产12例，进入第二产程而行剖宫产10例。择期剖宫产25例。

1.2 诊断

通过超声检查，观察子宫切口愈合情况及宫腔内回声基本可区分为是子宫切口愈合不良还是宫腔内残留，对怀疑有宫腔内残留者则行子宫清除术，刮出的宫内容物行病理检查明确临床诊断。本组患者超声提示子宫切口愈合不良12例，手术中得到证实。对超声排除宫内残留，而子宫不能恢复到预期水平，出现阴道出血淋漓不净至大出血者诊断为子宫复旧差或子宫切口裂开。

1.3 治疗

剖宫产术后晚期产后出血的治疗首选广谱抗生素、缩宫素，严重时需给予输血治疗。主要依据超声检查。如果超声提示宫腔有残留物，则选择在超声引导下行子宫清除术，清宫前一定要向患者及家属详细交待病情，术前备血，随时做好输血及急诊手术切除子宫的准备，术前建立静脉通路，操作时手法一定要轻柔，尽量避免搔刮子宫切口处，以防人为造成子宫切口裂开。如超声提示宫腔内无异常回声，怀疑子宫切口愈合不良或切口裂开的，经保守治疗无效的，或再次发生大出血者（曾经有1例1次大出血量超过1 500 ml），均应立即行剖腹探查术。术中根据子宫切口情况，子宫切口裂开面积的大小，酌情行清创修补术或子宫切除术。

2 结果

本组发病率最高的子宫切口感染有46例，单纯抗生素、缩宫素药物治疗后痊愈，占66.7%；8例因一次出血大于500 ml而行剖腹探查术，术中证实为子宫切口裂开，（其中7例为二次剖宫产），占11.6%；5例行子宫次全切除术，3例行子宫切口裂开处清创缝合修补术，术后给予大剂量抗生素及支持疗法，术后7 d出院，术后随访2例月经恢复正常，1例失访。7例子宫缩复差者给予缩宫素静滴，口服子宫复旧的中药（益母颗粒）、预防性应用抗生素治疗1周后病情好转出院，占10.1%。5例超声疑有宫内残留者在B超监测下行清宫术，术后病理回报为残留的胎盘及胎膜组织，术后5～7 d血止，占7.3%。 2例因产后出血伴腹痛，给予抗生素治疗有效。占2.8%；1例为精神因素，全面检查无异常后自愈，占1.4%。本组剖宫产术后晚期出血发病原因主要为子宫切口感染、子宫切口裂开、子宫复旧差、胎盘胎膜残留、盆腔炎症及其精神因素，多数发生在剖宫产术后3周以上，占62.8%；且有反复阴道出血，其中1次出血大于500 ml。

3 讨论

3.1 出血原因分析

剖宫产术后晚期产后出血的时间不应局限于产后42 d内[1]，国外Alexander J等[2]将更晚期出现的阴道不规则流血也考虑为晚期产后出血，值得重视。总结本组患者资料发生产后出血原因为子宫切口感染、子宫切口裂开、子宫复旧差、胎盘和胎膜残留。现在，经皮髂内动脉造影栓塞已成为晚期产后大出血一种有效止血方法,梁翠萍等[3]报道7例产后大出血患者经髂内动脉栓塞均成功。介入治疗由于手术时间短、损伤小、恢复快且保留了子宫，对患者身心影响较小已广泛应用于临床，但由于必须在具有设备条件和技术力量的医院进行，治疗受到一定的限制。出血原因居前2位的子宫切口感染和裂开其剖宫产指征多见于产程异常、头盆不称、胎儿窘迫、妊娠高血压综合征、前置胎瘤、剖宫产史、双胎等。分析其原因，主要为解剖因素、子宫切口位置选择不当、感染因素、缝合技术、产妇全身情况差等。①解剖因素：目前的术式均为子宫下段横切口，术中切断子宫动脉向下斜行分支，造成局部供血不足。②横切口位置选择不佳：子宫切口过高（常见于产程未发动的选择性剖宫产），切口上缘宫体组织变厚，下缘薄且拉长，造成切口上、下缘厚薄相差很大，难按解剖层次对齐，影响伤口愈合，造成伤口愈合不佳而裂开出血。切口过低（常见于产程异常，第二产程行剖宫产），宫颈组织以结缔组织为主，血供差，且靠近阴道，增加感染概率，导致切口缺血坏死，不易愈合。③再次剖宫产时，因瘢痕组织挛缩、质地脆硬，失去弹性，容易造成切口向两侧血管区撕裂，缝合时易将回缩的血管遗漏，形成血肿；缝扎组织过多过密，均可造成局部缺血、坏死，引起伤口裂开出血。④感染因素：术前有胎膜早破、产程延长，多次阴道检查或试产患者进入第二产程后行剖宫产易诱发切口炎症溃疡[4]，常见于产程异常、相对性头盆不称、产程中多次检查以决定分娩方式。⑤缝合技术：缝合子宫切口两端时未超过0.5 cm，术中未妥善止血，或缝线缝合过密，影响血供，使切口处组织坏死、愈合不良，常见于妊娠高血压综合征、前置胎盘、双胎妊娠术中出血时。⑥产妇全身情况差：患者有低蛋白血症，重度贫血，重度营养不良，糖尿病，术前有发热感染征兆等易发生切口感染、愈合差或不愈合切口裂开。

3.2 预防

国内报道剖宫产术后晚期产后出血发生率为0.4%[5]，本组产后出血发生率为0.43%，有上升趋势，应引起高度重视，其预防工作应做到以下几点：①提倡自然分娩，降低剖宫产率。严格掌握剖宫产指征，无指征的剖宫产尽量详细告知患者其风险性及并发症。②严密观察产程，及时处理产程异常，不要等到第二产程延长才宣布试产失败。③提高剖宫产手术技巧，规范手术操作，任何原因造成子宫切口感染,最终结局也是切口裂开[6]。④仔细检查胎盘、胎膜的完整性，术中胎盘娩出后应常规探查宫腔，以避免副胎盘的残留。⑤根据患者术前情况决定围手术期用药，对于试产失败的或产前就有感染因素存在的适当增加抗生素剂量。⑥病理性妊娠积极治疗妊娠并发症。⑦术后提倡母乳喂养，利于子宫复旧。⑧出院后电话定期随访，及时发现异常，及时治疗。

[1]乐杰.妇产科学[M].7版:北京:人民卫生出版社,2008:69-96.

[2]Alezander J,Thomas P,Sanghera J.Treatments for second ary post-part umhemmorrhage[J].Cochrane Datebase Syst Rev,2002,2(1):2876.

[3]梁翠萍,杨红梅.介入治疗产后大出血7例[J].中国实用妇科与产科杂志,2007,23(4):293.

[4]徐望明,许学先,陈建华,等.360例剖宫产术后子宫切口愈合的监测及相关因素分析[J].湖北医科大学学报,1999,20(2):141.

[5]曹泽毅.中国妇产科学[M].2版.北京:人民卫生出版社,2004:843.

[6]杨剑秋,盖明英.剖宫产术后晚期产后出血的原因[J].实用妇产科杂志,2001,17(3):125.