脑卒中合并消化道出血的相关因素及诊治分析

李远忠,邓明霞,高永超

（绥阳县人民医院，贵州绥阳 563300）

消化道出血是脑卒中最常见的严重并发症，预后差，病死率可达48.1%～88.0%，因此，积极控制上消化道出血至关重要。我院2007年12月至2010年12月收治急性脑卒中患者并发上消化道出血68例，现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组68例患者，男45例，女23例；年龄35～82岁，平均67.05岁；其中脑出血49例，大面积脑梗死13例，蛛网膜下腔出血6例。脑卒中诊断均符合《中国脑血管疾病防治指南》标准[1]，并经头颅CT证实。均无胃病史。消化道出血以显性出血为标准，即呕吐或胃管内抽出咖啡样物体，柏油样便，潜血试验阳性。出血时间：发病后3日内53例，4～8d内15例。并经头颅CT证实。均无胃病史。消化道出血以显性出血为标准，即呕吐或胃管内抽出咖啡样物体，柏油样便，潜血试验阳性。出血时间：发病后3日内53例，4～8d内15例。

1.2 临床表现 68例患者中，呕血59例(86.76%)，便血9例 (13.23%)；消化道出血时意识清醒8例(11.76%)，躁动 13例(19.11%)，嗜睡7例10.29%)，浅昏迷24例 (35.29%)，深昏迷18例 (26.47%)；合并肺感染、心衰、呼衰、肾衰、脑疝及休克等其他并发症38例 (55.88%)。脑出血量大于50mL者16例。

1.3 方法 全部患者在积极治疗原发病的基础上均给予奥美拉唑静脉滴注，同时给予维生素K、立止血、氨甲环酸等止血药，胃内给予云南白药、氢氧化铝凝胶或用去甲肾上腺素4～8mg加冰水100～200 ml胃内灌注。

2 结果

本组好转出院54例76.47%)，死亡14例(20.05%)，其中死于脑疝5例，心衰、呼衰以及肾衰等多脏器功能衰竭9例.与消化道出血有直接关系者10例。

3 讨论

3.1 相关因素 消化道出血是急性脑卒中常见的并发症，其发生率高，且对急性脑卒中的预后影响较大。急性脑卒中并发上消化道出血的主要因素有：①病变累及丘脑下部、脑干边缘系统、额叶眶面及海马区导致该区域功能损害，直接使迷走N活动过度增强而分泌大量乙酰胆碱，使胃酸及胃蛋白酶的分泌进一步增高导致应激性溃疡出血[2]；②大多数脑出血患者颅压明显增高直接或间接影响了丘脑下部，致使垂体释放促肾上腺皮质激素，该激素升高促使胃酸及胃蛋白酶的分泌而导致胃黏膜的屏障作用受损，对胃酸及胃蛋白酶的抵抗力大大削弱而形成应激性溃疡出血。本组中5例死于脑疝病例出血量均在60mL以上，须经微创锥颅血肿碎吸术引流，但仍然因严重的脑水肿而导致脑疝死亡，同时也因严重脑水肿导致消化道出血；③丘脑下部或脑干出血量较大，且破入脑室者常有较严重的意识障碍，此时机体处于高度应激状态导致血浆中儿茶酚胺等缩血管物质迅速增加，出现急性出血糜烂性胃炎甚或溃疡出血；④研究发现[3]。脑神经肽与应激性溃疡的发生有密切关系。脑出血时损伤的脑组织的应激反应可刺激交感神经，激活血小板引起脑神经肽的合成和释放增加，脑神经肽通过打开突触后膜上的钙离子诱导细胞膜去极化而发挥其收缩和抑制舒张血管作用。尤其对小血管作用更强，产生局部血管痉挛，胃肠道黏膜血管缺血、缺氧、血管通透性增加形成急性黏膜糜烂和溃疡出血；⑤治疗中大量频繁使用糖皮质激素同样会增加胃酸和胃蛋白酶的分泌，抑制胃黏液的分泌而导致应激性溃疡致上消化道出血；⑥既往有胃炎，胃溃疡及肝硬化病史也是上消化道出血的重要危险因素。

3.2 临床特点及诊断 急性脑血管病的预后主要取决于患者的年龄、病因、病变部位和范围及病情危重程度等[4]，但消化道出血可减少脑血流量，使脑组织进一步损害而加重病情。呕血、便血和血红蛋白降低是消化道出血最直接的表现。当重症脑卒中患者出现频繁呃逆、上腹胀感、血压下降、烦躁及意识障碍加重时，应考虑合并消化道出血的可能。消化道出血若不能及时控制，常成为脑卒中患者致死的主要原因。本组病死率为20.05%。与积极处理颅内出血（血肿引流），合适的脱水降低颅内压有关。因此，脑卒中患者合并消化道出血时积极处理原发病的基础上，合理治疗消化道出血。

3.3 治疗 消化道出血是重症急性脑卒中患者常见的并发症之一，病情凶险、预后差，对于重症急性脑卒中患者早期预防消化道出血，或在出血后积极进行治疗对于改善病情有重要意义。①及时进行原发病的治疗，降颅压，清除血肿，减轻脑水肿。降低引起消化道出血的中枢因素对于减少消化道出血的发生有重要意义；②尽早使用鼻饲饮食，昏迷不能进食者应及早 (一般病后72小时内)开始下胃管鼻饲，避免过量的胃酸对胃黏膜的损伤，尽早使用奥美拉唑等质子泵抑制剂；③尽量避免使用非类固醇类抗凝药并及时停用可能诱发或加重消化道出血的药物；④一旦发生消化道出血，除继续给予以上药物外，可同时给予止血剂。如消化道出血量大，危及患者生命时可考虑及早胃镜检查并试行镜下止血，必要时可考虑外科手术治疗。本组68例患者经对症处理后，54例好转出院，抢救成功率达76.47%。

总之，脑卒中并发上消化道出血预后不良，是病重的信号。正确认识脑卒中与上消化道出血的关系，对脑卒中患者特别是出血性脑卒中、脑干病变及昏迷患者早期预防上消化道出血的发生有极其重要的意义。

[1]饶明俐.《中国脑血管疾病防治指南》摘要 [J].中风与神经疼痛 2006,23;6

[2]南光贤.脑血管病患者血浆神经肽Y和神经降压素浓度的测定及意义研究 [J].中风与神经疾病杂志,2005,162.

[3]郭金云.脑卒中并发上消化道出血的临床研究 [J].现代中西医结合杂志,2008,17(18):2819.

[4]贾东佩.脑卒中并发上消化道出血临床观察 [J].中国实用神经疾病杂志,2006,9(6):107.