在恶性淋巴瘤临床教学中培养循证医学思维和个体化治疗观念的意义

马 望

(郑州大学第一附属医院肿瘤科，河南郑州 450052）

在恶性淋巴瘤临床教学中培养循证医学思维和个体化治疗观念的意义

马 望

(郑州大学第一附属医院肿瘤科，河南郑州 450052）

淋巴瘤;循证医学;个体化治疗;教学

当代以大量临床研究证据为基础的循证医学模式已经取代了过去的经验医学模式。循证医学和个体化治疗是既对立又统一的。循证医学是个体化治疗的基础和理论依据，个体化治疗是循证医学在实际情况下的具体运用。在恶性淋巴瘤的临床教学中应培养学生循证医学思维方式和个体化治疗的观念，现论述如下。

恶性淋巴瘤约占全部恶性肿瘤疾病的5%，近年来发病率呈上升趋势，尤其是非霍奇金淋巴瘤的发病率明显升高［1］。目前对恶性肿瘤的诊断和治疗已经从过去凭借医生的临床经验诊治转变为以临床证据为基础的循证医学(Evidence-based medicine，EBM）模式。循证医学是根据大量的临床证据，在多个大型临床观察对比试验结果的基础上，建立的针对某一疾病公认的最佳诊断标准和治疗方案。因此，在淋巴瘤临床教学中要注意培养学生树立循证医学的思维方式，即淋巴瘤的诊断要有诊断依据，不能根据个别临床表现主观判断;淋巴瘤的治疗也要有依据，如NCCN淋巴瘤诊治指南等，不能自己随心所欲地制定治疗方案。

没有正确的诊断就不可能有正确的治疗。一个完整而正规的淋巴瘤临床诊断应当包括病理类型、疾病分期和侵犯部位等。例如套细胞型非霍奇金淋巴瘤Ⅲ期(侵犯纵隔和腹股沟）。在淋巴瘤的分类中，对霍奇金淋巴瘤的分类，学生相对较容易掌握，可分为结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤和典型的霍奇金淋巴瘤两大类。典型的霍奇金淋巴瘤又可分为结节硬化型、富于淋巴细胞型、混合细胞型和淋巴细胞衰减型。而非霍奇金淋巴瘤的分类，一直是淋巴瘤教学中的难点，WHO非霍奇金淋巴瘤最新分类非常复杂，B细胞来源肿瘤和T/NK细胞来源肿瘤加起来有30多个病理类型。学生没有临床经历，学习起来非常困难。因此应在临床教学中通过实际病例时常指导学生对非霍奇金淋巴瘤的分类进行复习，加深印象。学生每见到一位患者，都会对该患者所属的病理类型有一定的认识。“纸上得来终觉浅，绝知此事要躬行”，学生只有通过临床实际观察和诊治才能够加深对各种类型淋巴瘤的认识。

淋巴瘤的确诊一般应该有病理学证据，不能凭经验判断或猜测。诊断的规范化是治疗规范化的基础。培养学生淋巴瘤的规范化治疗，首先要引导学生作出正确规范的诊断。对于一名就诊患者，可以先让学生询问病史，根据临床表现思考下一步如何处理，做哪些检查，然后让学生根据检查结果作出完整的诊断，并逐条列出诊断依据，最后老师再给予评论和总结。这样就在实践中培养了学生正确诊断的能力和循证医学的思维方式。

淋巴瘤是目前治疗效果最好的恶性肿瘤，已经有了一系列疗效较满意的化疗方案。如霍奇金淋巴瘤的ABVD方案或MOPP方案，大量临床证据已经证实了很好的疗效，因此不应在治疗中随意更改药物，以免影响患者疗效。以循证医学为基础的标准治疗方案也有利于学生学习和掌握。

循证医学是取患者的共通性部分，重视临床试验的统计数据，这样就不可避免的忽视了个体差异。因为即使患者是一样的病理类型和临床分期，但其环境因素、遗传因素、身体状况和经济条件均有不同程度的差异，要根据每个患者的具体情况，选择最适宜该患者的治疗方案。这就是个体化治疗。

个体化治疗和循证医学是相辅相成，不可分割的。循证医学是个体化治疗的基础，并为个体化治疗提供理论指导;个体化治疗是循证医学在实际情况下的具体应用，是整体理论与具体实际相结合的表现。对于个体化治疗学生较难掌握，在临床教学中应注意以下几点:

1 强调循证医学的观点

个体化治疗要有循证医学做为依据，没有循证医学的证据而空谈个体化治疗是没有意义的。例如合并有心脏疾病的霍奇金淋巴瘤患者，常用的ABVD方案中阿霉素具有心脏毒性不宜选用，但可以选择MOPP方案。MOPP方案的选择不是随意的，也是根据NCCN淋巴瘤诊治指南，以循证医学为基础选择的方案。这就是循证医学基础上的个体化治疗。再如，弥漫大B细胞型非霍奇金淋巴瘤患者，CHOP方案联合美罗华靶向治疗是公认的标准方案。但美罗华价格昂贵，一些经济困难的患者没有经济能力使用，因此只好单用CHOP方案化疗。这同样是循证医学在实际情况下的具体运用。

2 树立综合治疗观念

综合治疗是根据患者的机体状况、肿瘤的病理类型、侵犯范围，有计划合理的应用现有的治疗手段，以期较大幅度的提高治愈率，改善患者的生活质量。恶性肿瘤的治疗应采用包括手术、化疗、放疗、生物治疗和中医治疗等多种手段的综合治疗已经成为共识。恶性淋巴瘤是全身性疾病以化疗为主，但也离不开放疗、手术等其它治疗。对于临床Ⅰ期和Ⅱ期淋巴瘤患者，放疗也是主要治疗手段之一。胃肠道淋巴瘤尤其是引起梗阻时，手术切除解除梗阻是正确的选择。单克隆抗体美罗华靶向治疗的应用大幅度提高了CD20阳性的滤泡性非霍奇金淋巴瘤的疗效。而合理使用中药可以减轻化疗引起的毒副反应，增强身体抵抗能力。总之，临床教学过程中，应使学生树立淋巴瘤综合治疗意识，对学生建立正确的临床思维有积极作用。

3 案例教学法的应用

临床医学是一门实践性很强的学科，在临床实践中，学生的思维判断随着感性和理性认识的过程逐步积累形成。案例教学法对学生淋巴瘤临床诊治能力的培养非常实用。案例是临床的实际病例，对学生具有趣味性、真实性、知识性和启发性，可弥补理论教材的单纯理论教学的局限性，也有利于学生知行合一。

案例教学首先要选择合适的临床病例，尽量选择能够反应淋巴瘤教学重点、难点及近期常见的病理类型。首先告诉学生患者的主要痛苦和病情进展情况，然后让学生自行分析，进入到医生的角色，组织学生集体讨论患者需要进行那些检查，如何明确诊断，进而参考NCCN淋巴瘤诊治指南中的指导意见讨论如何治疗。讨论辩论的过程中，应把主角让给学生，老师担任配角，对学生予以提示和启发，引导讨论围绕着病例进行。最后，教师进行总结归纳，总结学生讨论过程中存在的问题和注意事项，阐述针对该患者正确的诊疗思路。

4 增强服务意识

目前医学正在从单纯的生物医学模式向“生物—心理—社会”模式转变［4］，因为医学服务的对象是生活在社会中的人，有感情、有不同的心理状态和不同的社会地位。这就要求医生针对每一位淋巴瘤患者提供不同的心理治疗和语言沟通。患者得知患恶性淋巴瘤后，心理遭受打击，多数患者有悲观、绝望的情绪。医生应该及时与患者沟通，取得患者的信任，告诉患者淋巴瘤是治疗效果较好的疾病，不少患者还可以治愈，使其重新燃起生命的希望。要从生活等各方面关心患者，帮助其解决困难，使患者感受到温暖。

在临床教学中，应引导学生主动与患者交流，学会与患者沟通的技巧。培养学生关心患者、爱护患者、服务患者的意识。学生由于临床知识少、担心说错话或不好意思等原因不敢主动与患者交流，老师应该鼓励和引导学生，使他们在一次次与患者的交流中增长信心，掌握技巧。

［1］ 刘复生，杨谷晨，刘艳辉，等.非何杰金淋巴瘤的组织学类型与预后的关系(443例临床病理分析）［J］.中国放射肿瘤学，1988，2(2）:11－14.

［2］ 苏文，王毓銮.非霍奇金淋巴瘤的流行病学［J］.白血病，1997，6(2）:110－112.

［3］ 孙曾一.恶性淋巴瘤的流行病学［J］.实用肿瘤杂志，1989，4(4）:204－205.

［4］ 陈进，李静，李幼平.循证医学教学—高等医学创新教育实践［J］.中国循证医学杂志，2003，3(4）:273 －276.

R730.263

B

1673－5412(2010）04－0358－02

马望(1977－），男，博士，讲师，主要从事恶性肿瘤的综合治疗。E-mail:doctormawang@yahoo.com.cn

2010－07－20）