髋关节置换术输血相关因素的回顾性分析*

何锡强，李 旺，李世忠，祝 晨

(北京积水潭医院麻醉科，北京 100035)

术中自体血回输技术在髋关节置换术中得到日益广泛的应用，可以起到节约临床用血，有效避免患者因输注异体血造成的过敏、发热等不良反应以及感染肝炎、疟疾、艾滋病等输血相关疾病的风险[1-4]。本研究通过回顾本院2009年1～10月间进行初次单侧全髋关节置换术并在术中应用自体血回输的相关病例，明确术中自体血回输的应用效果以及部分患者接受术中自体血回输后仍需输异体血的相关影响因素，探讨输异体血与术后并发症的关系，为临床合理用血提供依据。

1 临床资料

1.1 一般资料 2009年1月1日至10月31日间在本院进行初次单侧全髋关节置换手术，并在术中接受自体血回输的全部相关病例293例，疾病种类包括髋关节骨性关节炎135例、股骨头缺血坏死99例、髋臼发育不良35例、股骨颈骨折14例、强直性脊柱炎髋强直10例。患者平均年龄为(52.7±12.8)岁，平均体质量(68.2±12.4)kg，男141例，女152例。术者均为矫形骨科副主任医师以上人员，术中麻醉由麻醉科主治医师以上人员完成。切皮前即刻开始采用Cell Saver 5自体血液回收机(Haemonetics公司，美国)进行清洗式血液回收，血液洗出后即刻回输，术中静脉输注乳酸钠林格氏液及6%羟乙基淀粉溶液维持容量，血红蛋白(Hb)浓度小于70 g/L时静脉输注异体血，必要时输注新鲜冰冻血浆(FFP)。发生术后并发症是指术后发生了临床确诊的与手术相关的疾病或症状。

1.2 记录内容 记录患者年龄、性别、体质量、美国麻醉医师协会(ASA)分级、麻醉方式、术前Hb浓度、血小板(Plt)计数、凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血酶原时间(APT T)、纤维蛋白原(Fib)浓度，术中自体血回输量、异体血输入量、术后引流量、术后是否接受抗凝治疗、术后并发症等指标。

1.3 研究分组 根据患者应用术中自体血回输后，住院期间是否仍需输异体血为标准进行分组，仍需输异体血的患者进入输异体血组，没有输异体血的患者进入未输异体血组。

1.4 统计学方法 应用SPSS11.5软件进行统计学分析，正态分布计量资料以表示，组间进行两独立样本t检验，偏态分布的计量资料以中位数(全距)[M(R)]表示，组间比较采用秩和检验，计数资料比较采用χ2检验，对于差异有统计学意义的组间因素进行Logistic回归分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 自体血回输效果统计 293例患者平均术中自体血回输量370.8 mL;术中自体血回输总量为108658 mL，占术中用血总量144058 mL的75.4%，占患者住院期间用血总量304058 mL的35.70%;293例患者中，术中有250例患者没有输注异体血，术中的异体输血免除率为85.3%;住院期间有99例患者没有输异体血，住院期间的异体输血免除率为33.7%。

2.2 影响围术期是否输异体血的相关因素 两组间比较发现，年龄、体质量、性别、ASA分级、术前 Hb浓度、手术时间、术中出血量以及术后引流量8项参数两组间差异有统计学意义(P＜0.05，P＜0.01)，见表 1;对统计过程中发现差异有统计学意义的因素进一步应用Logistic回归分析后显示，体质量、术前Hb、术中出血量、术后引流量4项参数两组间差异有统计学意义(P＜0.01)，见表2。

表1 髋关节置换术患者围术期是否输异体血相关因素分析

2.3 术后并发症发生情况统计 293例患者中，共26例患者术后出现不同程度的并发症，占患者总数的8.8%，其中输注异体血组194例患者中有22例患者发生术后并发症，占该组患者的11.3%，未输注异体血组99例患者中，有4例患者发生术后并发症，占该组患者的4%。术后并发症发生率两组间差异有统计学意义(P＜0.05)，详见表3和表4。

表2 影响是否输异体血相关因素的Logistic回归分析

表3 发生术后并发症情况(n)

表4 发生术后并发症种类(n)

3 讨 论

髋关节置换手术出血多，未用术中自体血回输的患者住院期间几乎均需要输异体血[5-6]。研究表明，在髋关节翻修手术中，应用术中自体血回输平均可以减少4个单位的异体血输入[7]，联合应用术中自体血回输技术和术前服用叶酸可以使髋关节置换术患者输异体血的风险下降62.5%[8]。本回顾分析发现，在髋关节置换术中应用术中自体血回输后，术中异体输血免除率为85.3%，住院期间异体输血免除率为33.7%，表明术中自体血回输的应用确实显著减少了异体血的输入，在髋关节置换术中自体血回输的应用效果显著。

本研究结果显示，体质量、术前Hb浓度、术中出血量和术后引流量是影响髋关节置换术患者在应用术中自体血回输后仍需输异体血的相关因素。在以往研究中，Nuttal等[9]通过对299例髋关节置换术患者进行回顾性分析后发现，术前Hb浓度、体质量、失血量和阿司匹林类药物的应用与围术期是否输异体血存在显著相关;Knight等[10]认为如果患者术前红细胞压积大于40%，体质量大于65 kg，输异体血的风险可以减小;Hatzidakis等[11]研究表明，如果患者术前 Hb浓度大于150 g/L，患者年龄小于65岁，则输异体血的风险最小，以上结论与本研究结果一致。本研究结果还显示，输异体血组在手术时间、术中出血量、术后引流量等方面显著高于未输异体血组。分析其原因可能与手术操作、疾病种类、手术难度等因素的影响有关。对于接受髋关节置换手术的患者而言，应用术中自体血回输并保持患者术前相对较高的Hb浓度和体质量，减少术中出血和术后引流，可以明显降低患者输异体血的风险。关于不同病因导致手术难度不一致对是否输异体血的影响，有待于大样本病例的进一步研究。

本研究结果表明，髋关节置换术患者在术中应用自体血回输后如果仍需输异体血，则术后不良事件的发生率明显增高，主要表现为术后感染和凝血功能异常。文献报道，髋关节置换术患者如果输异体血，术后感染率为7%，而仅接受输自体血和未输血的患者感染发生率分别为4%和3%，两者差异有统计学意义，尤其以泌尿系统和呼吸系统感染并发症最为常见[12]。髋关节置换术患者输异体血后的感染高发可能与输异体血抑制机体的细胞免疫和体液免疫系统功能相关[13]。输异体血组手术时间长、出血多以及术前ASA评分高可能也是导致术后并发症增加的原因。

回收的自体血经过离心、清洗等处理后，会丢失绝大部分的凝血因子和Plt，如果大量输入处理后的自体血有可能对患者的凝血系统产生一定程度的影响。因此，对于自体血回输量大于2000 mL或术前已经存在凝血功能障碍的患者，应在监测凝血功能的基础上及时输入新鲜冰冻血浆，补充凝血因子，防止凝血障碍疾病的发生[14]。

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