糖尿病专病疗养模式的建立与疗养效果分析

00 北京军区北戴河疗养院 罗建平徐金哲熊立君邓湛芦付隽洁周雪梅戴敬毛洪龄李凯0

100042 北京军区卫生部 张莉2

糖尿病专病疗养是我院为适应新时期疗养工作的需要、提高疗养工作的内涵与质量，在北京军区卫生部的支持帮助下建立起来的疗养工作新模式。从2006-04—2008-10，我们共组织部队糖尿病患者6批186人参加了专病疗养，取得了满意的效果。现将糖尿病专病疗养模式的基本方法与内容、糖尿病专病疗养的效果报告如下。

1 对象和方法

1.1 对象 186名参加糖尿病专病疗养人员均为部队糖尿病患者，其中部队在职干部33人，离退休干部153人；男171人，女15人；年龄44～76岁，平均年龄(66.4±7.6)岁；糖尿病病程1.2～12.5年，平均(5.4±2.3)年。糖尿病的诊断符合1999年WHO专家委员会制订的“糖尿病诊断分型标准”[1]。

1.2 方法

1.2.1 糖尿病专病疗养的组织形式 6批糖尿病专病疗养均以团队的组织形式，由北京军区联勤部卫生部保健办确定参加糖尿病专病疗养的人选并发给专病疗养证。每期26～30人，疗养期25～28 d。

1.2.2 糖尿病专病疗养的工作程序与具体内容 包括报到与体检、制定疗养计划、计划的执行、效果评定与出院指导等5个部分。

1.2.2.1 报到与体检 参加糖尿病专病疗养的人员按专病疗养证规定的时间统一到疗养院报到。报到时测血压、身高、体质量、腹围，并进行“糖尿病基本知识调查”与“个人生活习惯调查”。第2天安排理、化学实验室检查，主要内容有：血、尿常规，尿微量白蛋白，空腹血糖，餐后2 h血糖，糖化血清蛋白，血脂，肾功能，肝功能，心电图，胸部透视，腹部及颈动脉超声检查，眼底检查等。

1.2.2.2 制定糖尿病专病疗养计划 以临床医护路径的管理模式制定每一期专病疗养计划。方法：以时间(20～22 d)为横轴，专病疗养基本内容为纵轴(包括入院体检、糖尿病知识教育、饮食治疗教育、运动治疗教育、糖尿病药物治疗指导、糖尿病病情监测教育、糖尿病并发症的预防教育等)制定出糖尿病专病疗养医护路径表(表1)。

1.2.2.3 糖尿病专病疗养计划的执行 糖尿病教育以集中授课与个别指导相结合，每天组织2次餐后步行运动，每次30 min左右。全科分为4～5个临床医护路径小组，每个小组由1名医生和1名护士组成(责任医生、责任护士)，负责一定数量的糖尿病专病疗养员的管理与指导。根据糖尿病专病疗养医护路径表的计划，负责每日具体内容的落实并做详细记录。对疗养过程中出现的变异情况进行分析，及时提出改进意见。

1.2.2.4 糖尿病专病疗养效果评定 疗养期结束要对疗养的效果进行评定。评定指标参照“亚太地区糖尿病治疗控制好转标准”[2]并结合糖尿病基本知识的掌握情况进行分析评定。

1.2.2.5 出院指导 告知疗养员此次专病疗养的效果，一起分析疗养过程中出现的变异情况及原因，解决的方法，出院后的注意事项等。

1.2.3 糖尿病专病疗养期间的药物治疗 186名参加糖尿病专病疗养的人员入院前均接受了口服降糖药物或胰岛素治疗，入院后原有治疗不变。疗养过程中根据血糖的变化，调整降糖药物用量。对体检中发现血压、血脂异常者，适当给予降压、调脂治疗。通过治疗，血压控制在135/85 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以下为达标。常规口服阿司匹林肠溶片75～100 mg/d或双嘧达莫片25～50 mg、3次/d。

1.3 数据统计学分析 临床数据应用SPSS 11.0软件进行统计学分析处理，所得数据用均数±标准差表示。计量资料用t检验，α=0.05为检验水准。

表1 糖尿病专病疗养医护路径

2 结果

2.1 疗养前后空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血清蛋白、血脂、血压、体重指数变化比较(表2)

表2 糖尿病专病疗养前后主要观察指标变化比较

2.2 疗养效果评定(表3) 参照“亚太地区糖尿病治疗控制好转标准”，对参加糖尿病专病疗养人员入院时与出院时的空腹血糖、总胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白、血压、体重指数进行分级评定、对照分析。

表3 糖尿病专病疗养出、入院时主要指标达标人数对照(n)

3 讨论

糖尿病是一种具有高并发症风险的常见疾病。随着我国人民生活水平的提高、老龄化人口的增加，2型糖尿病的患病率也呈逐年上升的趋势。相关调查结果显示，目前我国60岁以上老年人群2型糖尿病的患病率在9.19%～14.49%，明显高于总人群的患病率[3-4]。一项对军队离退休老干部5年的追踪调查也发现，2型糖尿病的患病率由1996年的12.7%上升至2000年的16.6%，认为由于老年人的病理生理特点，发生糖尿病的危险性明显增加，已经对我国人民的生命、生活质量产生严重威胁[5-6]。糖尿病患病人群的增加，必然导致公共卫生经费开支增加，尤其是糖尿病并发症的治疗耗资巨大，加重个人及社会的经济负担[7]。临床前瞻性治疗研究证明，严格控制血糖可以有效减少糖尿病并发症的发生、发展[8]。因此，加强对糖尿病人的管理和治疗，是预防糖尿病并发症发生、发展，减少卫生经费开支，提高糖尿病人生命、生活质量的有效途径。

现代医学理论与临床实践认识到，糖尿病的治疗是一项综合性的治疗，这对于预防糖尿病慢性并发症的发生、阻止病情的进展具有重要意义[9]。糖尿病现代综合治疗法原则即饮食控制、运动疗法、药物合理应用、糖尿病病情监测与糖尿病知识教育5项，是目前世界防治糖尿病的准则和观点。如何将这5项原则落实到具体的治疗工作当中，取得好的效果，一直是临床实践追求的目标。我们采用糖尿病专病疗养的模式，达到了综合治疗的目的，并取得了较好的治疗效果。在空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血清蛋白、总胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白、血压等主要指标的控制上，专病疗养前后比较差异有统计学意义(P＜0.05)。说明糖尿病专病疗养效果明显。通过主要指标对疗养效果进行评定，良好率显著提高，入院时与出院时相比较差异有统计学意义(P＜0.01)。

糖化血红蛋白被认为是判定糖尿病长期控制良好的金指标。它的代谢周期大约为120 d，反映的是在检测前120 d内的平均血糖水平，而与抽血时间，病人是否空腹，是否使用胰岛素等因素无关。由于糖尿病专病疗养时限为20～22 d，难以用糖化血红蛋白反映治疗的效果。因此，我们采用代谢时间更短的糖化血清蛋白来评判平均血糖控制的水平。糖化血清蛋白是血中葡萄糖和白蛋白等血清蛋白发生非酶促糖化反应的产物，其结构类似果糖胺，故又将糖化血清蛋白测定称为果糖胺测定。果糖胺形成的量取决于血糖水平，其高低与血中葡萄糖水平呈正比。糖化血清蛋白的代谢周期大约15～20 d，半衰期较血红蛋白短，故测定值可反映检查前2～3周血中葡萄糖的平均水平，弥补了糖化血红蛋白不能反映较短时期内血糖浓度变化的不足。

在糖尿病专病疗养计划的制定和实施过程中，我们采用了临床医护路径的模式对专病疗养的质量和效果进行管理。临床医护路径模式针对的是特定的患者群体。该模式以时间为横轴，以入院指导、检查用药、各种治疗与护理、饮食指导、出院计划等理想医护手段为纵轴，制成一个日程计划表，形成主动护理与主动参与相结合的医护工作模式[10-11]。这一模式强调的是医护合作与患者的主动参与，变被动为主动，从而提高了医护工作的效率和质量。它的临床应用在缩短平均住院日、节省费用、提高患者对医护工作的满意度方面存在明显的优势[12]。我们在糖尿病专病疗养工作当中的实际应用，也取得了满意的效果。在实际应用的过程当中我们体会到，提高工作人员和患者对临床医护路径模式的认识，加强医护之间、医患之间的协同合作，是临床医护路径在糖尿病专病疗养工作中取得成功的关键所在。及时发现变异情况，分析变异产生的原因，并采取措施加以纠正，是保证糖尿病专病疗养工作质量的有效方法。

通过开展糖尿病专病疗养工作，我们发现，由于掌握了糖尿病的基本知识，提高了糖尿病患者对综合治疗糖尿病的认识，使得参加专病疗养的疗养员对治疗工作的依从性和接受治疗的积极性有了很大的提高。特别是通过饮食管理和运动治疗的具体实践，亲身观察并体验到了治疗的效果，增强了糖尿病人对综合治疗方法的认识和通过科学、规范的综合治疗方法战胜糖尿病的信心。糖尿病人以团队的形式参加专病疗养活动，感觉更轻松，增加了相互之间的交流，并可借鉴他人在糖尿病治疗中的成功经验，获益匪浅。

[1]叶任高.内科学[M].6版.北京：人民卫生出版社，2004：797-798.

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