腰5椎体Ⅱ度以上峡部裂性滑脱的手术策略

董小雄，戴守达，王永宏，张 耘，张洪思，周正顺，陈 刚

峡部裂性滑脱是腰椎滑脱的常见类型，腰5椎体Ⅱ度以上峡部裂性滑脱因临床病理改变复杂，滑脱椎体解剖位置特殊，腰骶角大，向前位移剪切力大，因此手术难度较大。治疗的目的是为了彻底解除神经压迫，恢复脊柱序列及力线，重建脊柱稳定性。我科于2003年8月～2008年10月应用经椎间孔腰椎间融合（transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF）技术，以小关节为中心椎管减压、椎间隙松解撑开复位、椎弓根钉棒系统补充复位固定、椎体间打压植骨联合椎间融合器技术治疗腰5椎体Ⅱ度以上峡部裂性滑脱26例，经18～36个月随访，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组26例，男11例，女15例，年龄38～53岁，平均46岁。按照Meyerding分级[1]：Ⅱ度滑脱17例，Ⅲ度滑脱9例，均为峡部裂性滑脱。患者表现为持续性下腰痛、神经源性间歇性跛行，23例伴一侧或双侧下肢放射痛，2例有下腰椎髓核摘除史。术前常规行X线正侧位、双斜位及动力位摄片，腰椎CT和MRI检查示所有病例均合并滑脱节段椎管狭窄，其中3例合并腰5骶1椎间盘突出。椎弓根钉棒系统应用国产通用脊柱系统（general spine system，GSS）22例，美国Sofamor公司Tenor脊柱内固定系统4例，均为钛合金材料。腰椎融合器为多孔方形插入型。

1.2 手术方法

1.2.1 以滑椎小关节突为中心进行椎管减压 常规后路显露，切除漂浮的腰5椎板，以腰5骶1椎小关节突为中心进行减压，重点减压神经根管，切除两侧腰5下关节突、增生的腰5上关节突外下方和增生的骶1上关节突上缘和内侧半，顺腰5神经根走行方向减压达椎间孔外侧，充分显露上方出口的腰5神经根和下方下行的骶1神经根。

1.2.2 植入椎弓根钉 神经根管减压后，按Weinstein定位法[2]或“人字嵴”法[3]在腰5和骶1植入椎弓根钉。如出现定位困难，可在直视下探明椎弓根内侧壁和上下缘后再植入椎弓根钉。因骶1椎弓根短小、直径大，故有两种方法可提高骶1椎弓根钉强度：一是定位点相对下移，钉尖朝向骶1椎体前上缘，此处因腰5椎体长期的压应力而使骨质变得致密；二是标准定位，轻轻穿透椎体前方皮质，实行双皮质固定。

1.2.3 椎间隙松解撑开、提拉复位 牵开骶1神经根和硬膜囊，紧贴骶1椎体上缘切开纤维环并矩形切除部分纤维环，用神经根剥离器紧贴骶1椎体终板探入椎间隙，明确椎间隙的位置和方向，小号髓核钳伸入椎间隙清除部分髓核组织，通过髓核钳或小号骨膜剥离器撬拨使椎间隙松动，然后改用专用的椎间撑开器撑开椎间隙，在一侧椎间隙撑开后，将撑开器留置于椎间隙，行另一侧的纤维环切除和髓核摘除，两侧交替撑开，使椎间隙高度增加，此时可见滑椎已部分复位。连接棒预弯后连接于两侧上下椎弓根螺钉，保持大于腰5椎体残留滑脱距离高度差安装连接棒，锁紧骶1椎弓根钉，撑开钳撑开椎间隙，锁紧腰5椎弓根钉，完成椎体补充复位。

1.2.4 单枚融合器结合椎间隙打压植骨 去除椎体终板软骨，选择高度和弧度合适的融合器。减压后骨质做成骨粒植入椎间隙，尽量将骨粒充填在融合器的前方和对侧，植骨器压实、嵌紧。从斜后方击入已填入骨粒的融合器，深度位于椎体后缘下方3 mm，松开腰5椎弓根螺钉，对双侧螺钉进行加压固定，再次探查神经根管，如有狭窄需再次减压。切口置负压引流。术后24～48 h待引流液少于50 ml时即可拔除引流管，行抗感染治疗1周，卧床6周后在腰围保护下离床活动。

1.3 主要观察指标

分别于术后1、3、6、12、24、36个月拍片复查，主要观察：（1）腰腿痛、下肢麻木无力、间歇性跛行等症状的缓解情况；（2）腰5椎体复位情况；（3）椎间隙高度恢复情况；（4）植骨融合及椎弓根螺钉松动、断裂以及融合器后移或沉降情况。

2 结果

典型病例见图1。手术时间150～180 min，平均 160 min；术中输血 200～600 ml，平均 400 ml。26例患者获18～36个月随访（平均30个月），随访期间神经症状均未加重，22例原有神经压迫和椎管狭窄症状消失，2例遗留腰骶部疼痛，但较术前减轻，2例遗留小腿麻木。25例获骨性融合，1例至末次随访已术后18个月，未见椎间骨性融合，但腰椎稳定性良好，无腰腿疼痛。17例Ⅱ度滑脱均获得解剖复位，9例Ⅲ度滑脱中6例解剖复位，3例矫正至Ⅰ度。椎间隙高度由术前的1～3 mm（平均2.5 mm）增加至术后的8～11 mm（平均9.5 mm）。腰5椎体复位无丢失，椎间隙高度维持良好，下腰椎生理弧度恢复正常，椎弓根螺钉无断裂、松动，融合器无移位、沉降。根据NaKai评分标准[4]，优：症状和体征完全消失，恢复原工作；良：症状和体征基本消失，劳累后偶有腰痛或下肢酸胀感，恢复原工作；可：症状和体征明显改善，遗留轻度腰痛或下肢不适，减轻工作或活动；差：症状和体征无明显改善，不能从事正常工作和生活。本组26例中，优良22例，可4例，优良率84.6%。

图1 TLIF技术治疗腰5椎体Ⅲ度峡部裂性滑脱

3 讨论

3.1 腰5椎体Ⅱ度以上峡部裂性滑脱特点

腰5椎体在腰骶部椎间隙从后上方向前下方倾斜，存在向前位移的剪力，在矢状面上有向前滑移、旋转的趋势。脊柱的稳定依赖于解剖结构的完整性和神经肌肉运动的协调和有效性，当腰5峡部裂形成后，最重要的抗剪力因素——关节突阻挡椎体向前滑移的作用减弱甚至丧失，引起腰骶部不稳，进而导致滑脱的产生。其病理改变是以滑椎上下关节突为核心逐渐向椎管和神经根管发展的，主要表现为小关节突增生内聚、旋转下沉，关节囊、黄韧带肥厚钙化，峡部裂间纤维软骨样瘢痕增生，椎管和神经根管狭窄，进而压迫神经根和马尾神经。正常人体重心位于腰骶关节前方，腰5滑脱后，前置载荷重力力臂增加，L5～S1间向前滑移的剪力明显增强，椎间盘退变加速，椎间高度明显变窄，甚至出现腰5和骶1椎体终板相接触的情况。而当腰5椎体出现重度滑脱时，其后下方位于骶1椎体前上方，纵向负荷应力长期集中于该区域，造成腰5椎体楔形变和骶1椎体圆顶形改变。故对于腰5重度滑脱患者而言，治疗目的是彻底解除神经压迫，恢复脊柱序列及力线，重建脊柱稳定性；手术原则与一般滑脱疾患并无二致，同样是减压、复位、固定和融合[5]，但由于存在上述特殊的病理改变，手术难度远远大于其它类型和部位的腰椎滑脱。

3.2 减压范围

减压有两方面目的：一是彻底解除脊髓和神经根的压迫，二是去除所有可能妨碍复位的解剖因素。以小关节突为中心产生的病理变化加重了椎体滑移所引起的椎管狭窄，尤其是神经根管的狭窄[6]。所以，减压时应将漂浮的椎弓完全切除至椎弓根的基底部，切除构成椎管侧壁及神经根管后壁的上下关节突，包括双侧腰5整个下关节突、上关节突内侧部分和外下方部分，骶1上关节突内侧和上半部分，清晰显露并充分松解减压双侧上位出口的腰5神经根和下行的骶1神经根。

3.3 手术程序

出现轻度腰椎滑脱时，脊柱解剖结构的病理变化尚不至于引起严重的结构紊乱，椎弓根定位标志较易寻及，可以在椎管减压前定位并植入椎弓根钉，而发生Ⅱ度以上峡部裂性滑脱时，脊柱结构紊乱，滑脱的椎体和与其相连的上关节突、横突向前移位，漂浮的椎弓和下关节突留在了后方，它们与滑脱结构之间存在矢状径的距离，且存在大量增生的疤痕组织，如滑脱位于腰5椎体，则还可能会出现旋转畸形，致使椎弓根定位标志寻找困难，而一旦因定位不明而使椎弓根螺钉不能正确进入椎弓根和椎体，就极有可能伤及脊髓、神经根和脊柱周围结构，造成椎体复位时提拉力减弱或丧失，导致复位失败或固定失效。因此，在完成椎管和神经根管减压后再定位腰5椎弓根，或在直视下探明椎弓根内侧壁和上下缘后再植入椎弓根螺钉，则可使手术变得相对容易，亦能大大提高置钉的准确性和安全性。减压完成后，松解、撑开椎间隙，再进行提拉复位和固定，然后行椎体间打压植骨、椎间融合器置入以及加压固定，再次探查神经根管并进行二次减压，使神经根彻底松弛。我们的手术经验与朱大成等[7]报道的相似，经上述手术程序，能够达到准确定位、缩短手术时间和减少创伤的目的。

3.4 复位技巧

采用椎间隙松解撑开、提拉复位，可防止滑脱进展，有助于融合率的进一步提高。滑脱椎体复位后，椎体间接触面积增加，脊柱正常力线恢复，使轴向负荷通过腰骶界面，腰骶部植骨块张力减轻，且后路内固定进一步消除了滑椎剪力，促进椎间植骨融合[8]。腰5椎体出现Ⅱ度以上峡部裂性滑脱时，椎间高度明显变窄，甚至出现腰5和骶1椎体终板相接触的情况，椎管和神经根管减压后进入椎间隙极为困难，而滑脱后的病理改变又导致椎小关节突肥大内聚，黄韧带、关节囊增生，伴有大量疤痕组织形成，这些都是阻挡复位的因素，故在切除上述复位阻碍因素后，紧贴骶1椎体上缘切开纤维环并切除部分纤维环，用神经剥离器紧贴骶1椎体终板探入椎间隙，探明椎间隙的位置和方向，用小号髓核钳深入椎间隙清除部分髓核组织，通过髓核钳或骨膜剥离器撬拨使椎间隙松动，然后利用特定撑开器从小到大左右交替撑开狭窄的椎间隙。在此过程中要随时检查神经根的张力。通过撑开器对椎间隙逐渐撑开，椎节周围的非骨性组织，尤其是前、后纵韧带及纤维环等所处的张应力增加状态对滑脱椎体产生即刻复位作用，即“撑开-压缩-稳定”原理。其在恢复椎间隙高度的同时，可以使椎体周围的韧带组织处于紧张状态，从而产生撑开-加压的张力带作用和撑开-牵拉作用力，前者为椎间融合器提供稳定性，后者对滑脱椎体进行复位[9]；然后在保持椎间隙撑开的状态下，利用器械的提拉复位作用，完成补充复位和固定。需充分认识椎间隙松解撑开对滑椎复位的重要作用，而椎弓根钉系统仅起补充复位和固定作用，应尽量避免单纯依赖器械的提拉复位。

3.5 稳定性重建

通过椎间融合器结合椎间隙打压植骨进行稳定性重建。椎间融合器具有增大、维持椎间隙和椎间孔高度，间接扩大神经根管以及恢复脊柱生理曲度的作用。滑椎减压复位后，脊柱后柱结构已广泛切除，前中柱空虚缺损，如果仅行后外侧融合而不重建前中柱，则可能因植骨面积有限、脊柱载荷通过椎弓根固定系统和后外侧植骨区而造成内置物疲劳断裂、假关节形成和滑脱加重。阮狄克等[10]的研究表明，滑脱复位后，椎弓根钉承载80%～90%的轴向载荷，如不重建脊柱前中柱，易导致椎弓根钉断裂。联合应用椎弓根钉系统和椎间融合器重建脊柱前中柱，共同承载轴向压力载荷，控制融合节段的伸曲运动和剪切应力，有利于椎间植骨融合。此外，如仅依靠融合器植骨，则植骨量少且椎间融合面积偏小，因此在融合器植入前需将减压取下的椎弓骨质做成颗粒骨，填入椎间隙前方均匀嵌紧，既利用了减压后取下的骨质，又不需要额外取骨[11]，可以大大增加椎间植骨量，扩大融合面积，提高椎间稳定性和融合率。加之打压植入的颗粒骨后方有椎间融合器保护，亦可避免单纯椎间植骨可能出现的植骨块向后脱落进入椎管的可能。

总之，腰5椎体Ⅱ度以上峡部裂性滑脱的手术治疗有一定难度。采用TLIF技术治疗此类患者，术前要有充分的思想准备和技术准备，深刻理解脊柱重度滑脱后的病理改变；术中应以小关节突为中心减压，充分进行椎间隙松解，之后行椎间隙撑开复位、椎弓根钉系统补充复位固定，最后采用椎间融合器联合椎间隙颗粒骨打压植骨。通过这些治疗措施，能够有效解除神经压迫，恢复脊柱序列及力线，促进脊柱稳定和融合，维持长期良好效果。

1 Meyerding H.Low backache and sciatic pain associated with spondylolisthesis and protruded intervertebral disc:incidence,significance and treatment[J].J Bone Joint Surg Am,1947,29(3):461-470.

2 Weinstein JN,Rydevik BL,Rauschning W.Anatomic and technical considerations of pedicle screw fixation[J].Clin Orthop Relat Res,1992,284:34-36.

3 杜心如,叶启彬,赵玲秀,等.腰椎人字嵴顶点椎弓根螺钉进钉方法的解剖学研究[J].中国临床解剖学杂志,2002,20(2):86-88.

4 NaKai O,Ookawa A,Yamaura I.Long-term roentgenographic and functional changes in patients who were treated with wide fenestration for central lumbar stenosis[J].J Bone Joint Surg Am,1991,73(8):1184-1191.

5 邹德威,欧阳甲,阮狄克,等.关于腰椎滑脱治疗中一些问题的讨论[J].中华脊柱脊髓杂志,2006,16(1):7-10.

6 邹德威,海涌,马华松,等.重度腰椎滑脱的治疗[J].中华骨科杂志,1998,18(5):259-262.

7 朱大成,陈君生,孙伟,等.关于腰椎滑脱症手术治疗程序的探讨与体会[J].中国矫形外科杂志,2006,14(21):1675-1676.

8 Fischgrund JS.The argument for instrumented decompressive posterolateral fusion for patients with degenerative spondylolisthesis and spinal stenosis[J].Spine,2004,29(2):173-174.

9 范顺武,方向前,张宏军,等.椎间隙撑开在腰椎滑脱症复位和融合中的应用价值[J].中华骨科杂志,2006,26(2):105-109.

10 阮狄克.脊柱内固定与融合:脊柱内固定后植骨融合的重要性[J].中国脊柱脊髓杂志,2002,12(5):326.

11 Okuyama K,Kido T,Unoki E,et al.PLIF with a titanium cage and excised facetjointbone fordegenerative spondylolisthesis—in augmentation with a pedicle screw[J].J Spinal Disord Tech,2007,20(1):53-59.