异地就医 化“异”为同

□ 文/汤淑琴 张承杰 王瑞霞

随着医疗保险参保人员中异地就医的人数日渐增长，异地就医现象越来越普遍，一些深层次的矛盾和问题不断凸显，异地就医管理问题已成为社会关注的焦点。

异地就医的“四种情况”

异地就医主要分为4种情况：一是因离退休后回归故地或随子女长期异地居住的人员就医。他们一旦生病住院所产生的医疗费用的处理不能像在本地就医那样简单快捷，需要先付现金后再到参保地核报。二是异地急诊就医。由于出差、学习、旅游、探亲等外出异地，因病发生的急诊或住院医疗费用的个人负担比本地就医提高了3%。三是因受本地医院技术或设备条件的限制，经医保部门批准转上海、北京等异地定点医疗机构就诊，须先交付现金后回参保地核报。四是异地工作的在职人员，工作岗位不在参保地的人员异地医疗，包括单位在各地的派驻人员，仍需回参保地审核报销。

异地就医的“五个难点”

难点一：垫付报销难。尽管缩短了报销时间，加快了报销步伐，但因参保人员在异地就医发生的医疗费用，需要自付现金后回参保地的医保经办机构才能报销。据统计，异地就医人群中，退休人员占有很大比例，大多数年迈体弱，产生的医疗费用较高，而收入较低；其次是重症疑难病转外就医人员，这些人大部分病情较重，其医疗费用相应偏高。同时，医疗费用审核报销需要一定周期，垫付现金和办理相关报销手续相应的增加了参保人员的负担，在一定程度上影响到他们的生活质量。

难点二：费用审核难。由于异地就医报销全部是由工作人员根据参保人员提供的各类医疗费原始收据及相关资料进行审核，审核工作量十分繁重。全国各统筹地区对药品目录、诊疗项目和服务设施等目录范围以及报销支付标准的规定都有所差异，加大了审核的难度。

难点三：适应政策难。由于参保地与就医地实行的医保政策不同，就医地医疗机构不能按照其参保地的医保政策提供相应的医保服务，部分医疗费用会超出参保地的医保规定范围，最终由参保人员负担，无形中加重了参保人员的经济负担。

难点四：核实查处难。由于缺乏对异地就医管理有效手段，少数参保人员利用异地就医管理的空缺，采用冒名顶替、弄虚作假等手段，购买伪造医疗费票据以及串通异地医疗机构医务人员伪造病史资料，借机虚报医疗费用，骗取医保基金，而参保地医疗经办机构查实难度很大。

难点五：医院监管难。参保人员在异地就医，常被当地医疗机构视为自费病人。由于缺乏对医疗行为的监管，过度医疗服务行为易使参保人员受到损害，其经济负担也相应增加。就克拉玛依地区在疆外大城市的参保人员，其医疗费用人均高出本地区近一倍，对医保基金造成一定的压力和风险。

异地医疗 ，化“异”为同，势在必行，任重道远。

异地就医管理的思考与建议

随着社会经济的发展，城镇职工医疗保险覆盖面不断扩大，在广大参保人员日益增长的客观需求下，异地就医管理逐渐从区域封闭走向区域联合协作。

异地就医管理的发展方向。克拉玛依地区异地就医人群主要以离退休人员、内退人员、常驻异地工作人员为主。为方便参保人员的异地就医医疗费报销结算，建立跨省异地联网结算，其网络管理系统的技术和经济条件欠缺。一是各统筹地区医保政策各异、异地就医的相关政策差异也很大，建立异地网络系统，无论程序开发、系统建设到维护，技术要求很高，从程序开发到运行需要大量的时间，需要投入巨大的系统开发和日常维护费用，其成本非常高。二是系统投入运行后，日常维护需要有合格的系统维护人员和操作人员，而各统筹地区的经办服务能力相差很大，人员素质高低不齐，需要花大力气为统筹地区培训系统操作和维护人员。

克拉玛依地区立足现有条件，因地制宜，分阶段解决异地就医管理服务中出现的问题，优先解决的是建立医疗保险经办机构之间的委托机制。通过国家组织指导，在参保人员较集中的地区形成异地就医委托管理的联合协作关系。异地委托管理的具体做法：

（1）明确异地就医人员登记对象，建立统一的登记管理制度。异地就医人员登记对象主要是长期（1年以上）异地居住的离退休、内退人员或常驻异地工作（6个月以上）人员，这些人群有相对稳定的住址，便于异地医保经办机构管理。建立统一的登记管理制度就是对异地参保人员的身份登记备案、定点医疗机构资格确认、待遇资格年审等，在受理报销申请时，便于身份确认，并将人员登记信息与参保地医保经办机构进行信息核对，资源共享。

（2）建立报销申请代受理制度，制定报销资料的传递办法。异地委托管理的核心内容是异地医保经办机构受理异地长期居住或常驻异地工作人员的报销申请，方便异地就医参保人员就地结算报销，避免异地参保人员携带或邮寄报销资料遗失的风险，体现人性化管理。制定报销资料的传递办法，便于参保地、异地医保经办机构的资料交接。

（3）明确协查范围、协查方式以及协查结果，建立异地就医参保人员医疗费用协查制度。配合参保地医疗经办机构调查是委托异地医保经办机构管理的主要内容。建立异地委托协查、委托监管制度，便于参保地医疗经办机构通过电信、网络等方式掌握异地就医人员就医行为、就诊地医疗服务行为。从而减少实地调查的次数及管理成本，增强参保地医疗经办机构管理能力。

（4）明确结报标准，制定统一的结算办法。发生符合规定的医疗费用，待遇按照参保地政策享受，不降低报销比例。为了方便异地就医参保人员的异地用药和治疗，基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围统一执行参保地医保“三个目录”。经确认符合申报对象的异地就医参保人员或工作人员的医疗费报销，按照有关规定到委托地医保经办机构报销，委托地医保经办机构直接与参保地医保经办机构统一结算医保费用。

（5）签订委托结算报销异地参保人员医疗费用协议。签订委托结算报销异地参保人员医疗费用的协议，是异地就医委托管理的基础。明确双方的责任和义务、服务范围、就医与医疗费用报销、结算方式等。

异地就医管理的建议。首先，需要人力资源和社会保障部组织全国各统筹地区，形成一个异地就医协作的管理体系，明确要求异地医保经办机构负责本地异地就医人员身份确认、就医管理、待遇资格年审以及代理报销等工作，逐步完善统筹地区之间的异地就医托管内容。其次，通过建立异地就医管理服务问题部级协调机构，协调各统筹地区之间政策，负责制定全国异地就医基本政策和统一的信息技术标准，实现异地就医制度之间的顺畅衔接和转换。在基本实现省级统筹的基础上，进一步完善异地就医管理办法，实现异地长住人员的全托管，从制度上解决医疗保险“携带难”问题。

异地就医管理是一个系统工程，涉及到医疗保险制度建设、基金收支安全、经办工作能力等多个领域。随着我国经济不断发展和医疗卫生资源配置不断趋于均衡的新形势，异地就医管理会产生新的矛盾和问题，需要逐步发展和完善相关政策和制度。异地就医管理问题的解决，将是一个长期的、系统的和不断完善的过程，也是医疗保险经办机构面临的一个长期性管理工作。

异地医疗，化“异”为同，势在必行，任重而道远。