骨诱导活性材料在修复牙槽突裂中的临床研究

佘小明 张倩 田锟 杨丽 熊贵发

（1.贵阳市口腔医院 颌面外科，贵州 贵阳 550002；2.淄博市第一人民医院 口腔科，山东 淄博 255200）

牙槽突裂是一种常与唇腭裂相伴发的先天性畸形。众多唇腭裂患者手术后，常常由于牙槽突裂未修复，出现鼻翼塌陷、恒牙阻萌等一系列形态及功能上的缺陷，自体骨游离移植是临床上常用的治疗牙槽突裂的方法，其中髂骨因具有骨量充足、骨松质量多、成骨效果好等优点，成为首选供骨区。但是近年来人们的审美及健康意识普遍提高，对手术微创性的要求也随之提高，而自体骨游离移植存在供区瘢痕和术后并发症等问题，令患者的痛苦及心理恐惧感增加，不易接受；而众多的骨替代材料及人工骨存在占位时间长、价格昂贵、缺乏诱导成骨能力等缺点。笔者将广泛应用于长骨修复的骨诱导活性材料（osteoinduction active material，OAM），即牛骨形态发生蛋白与牛骨松质的复合体，植入牙槽突缺损区进行修复，并与自体髂骨骨松质修复效果相比较，近期效果满意。

1 材料和方法

1.1 试验材料

OAM由天津中津生物发展有限公司提供，是符合国家相关卫生法规并已临床应用于加速长骨、颅骨的骨折愈合或治疗骨不连、骨缺损的成型产品。

1.2 研究对象和分组

选择2007年8月—2009年5月在贵阳市口腔医院就诊的27例牙槽突裂患者为研究对象，所有患者均为单侧鼻腔到前腭骨的牙槽突完全裂开，裂隙宽度不限，男女不限，年龄9～20岁，平均年龄13岁。

将27例牙槽突裂患者随机分为试验组和对照组，试验组采用OAM进行牙槽突裂修复，对照组采用自体髂骨骨松质进行牙槽突裂移植修复。试验组12例患者中，9～10岁3例，11～15岁6例，16～20岁3例。对照组15例患者中，9～10岁4例，11～15岁6例，16～20岁5例。试验组和对照组中分别有3颗和6颗位于牙槽突裂隙边缘的未萌尖牙。

1.3 术前准备

27例患者行常规术前检查，并进行口腔洁治和螺旋CT检查，CT扫描厚度为1.25mm，扫描范围为眶下缘至上颌牙齿的牙冠部位，同时对上颌骨进行CT三维重建，了解裂隙宽度、尖牙牙根形成、多生牙及牙槽突裂隙处垂直与水平方向骨缺损的情况。

1.4 手术方法

建立植骨床：沿裂隙及口鼻瘘边缘环纵形切开两侧黏骨膜，沿切口分离患侧和健侧黏骨膜瓣，向上分离显露整个裂隙区，拔除裂隙边缘的滞留乳牙和多生牙，利用裂隙两侧黏膜衬里组织严密缝合使之成为一个整体，形成鼻底，缝合封闭口鼻瘘，冲洗骨床准备植骨。试验组将颗粒状OAM植入植骨床，对照组在髂骨处取自体骨松质并植入植骨床，将植入体填塞压紧，适当予以超填。应用唇颊黏骨膜滑行瓣将植骨区完全覆盖对位缝合，应尽量在无张力下缝合以关闭牙槽突裂的唇侧裂隙，在牙槽突顶端与腭侧黏骨膜瓣对位缝合。

1.5 术后观察

术后1周观察软组织颜色、愈合情况，以及有无感染、复裂、排异反应和植骨体有无暴露松脱等。

术后1个月进行CT检查，扫描厚度及范围与术前相同，同时进行上颌骨三维重建，观察植骨体与裂隙周围骨组织情况，以及是否出现脱落、移位、填充不足等。

术后6个月进行大体观察，并与术后1个月相同层面的CT检查及三维重建进行对比，观察上颌骨的连续性、植骨区牙槽突的高度与厚度及未萌尖牙的移动萌出情况，评价植骨疗效。

1.6 植骨疗效的评价

从成骨高度和成骨厚度两方面对植骨疗效进行评价。

成骨高度评价：以CT（垂直向）断层图像为依据，参照改良的Bergland法分型标准[1]，将牙槽突正常高度定为鼻底至裂隙邻牙釉牙骨质界的距离，并以此为标准进行分型：Ⅰ型为与正常牙槽突高度一致；Ⅱ型为超过正常牙槽突高度的3/4；Ⅲ型为少于正常牙槽突高度的3/4；Ⅳ型为缺损区没有骨性联接。Ⅰ、Ⅱ型为临床治疗成功，Ⅲ、Ⅳ型为临床治疗失败。

成骨厚度评价：对裂隙两侧邻牙牙根部不同层面进行CT（水平向）横断面扫描，将图像上牙根的颊舌侧切点相连，测量裂隙中间连线之间的距离，植入骨颊舌向厚度大于连线之间的距离为成功，植入骨颊舌向厚度小于连线之间的距离为失败。

最后将成骨高度和成骨厚度评价结果结合以综合评价植骨效果，牙槽突缺损区成骨高度及成骨厚度同时符合成功标准者为临床治疗成功，否则为临床治疗失败。

1.7 统计分析

采用SPSS 11.5软件进行统计分析，由于总样本例数小于40，采用四格表资料的确切概率计算法对2组患者的植骨成功率进行统计分析。

2 结果

2.1 术后1周

试验组有1例患者的切牙孔处出现瘘口，植骨体部分暴露；对照组有2例患者出现髂骨取骨区感染。其余患者的伤口均一期愈合，未出现感染、复裂、排异反应和植骨体暴露松脱等。

2.2 术后1个月

所有患者的伤口均无感染、裂开及排异反应，CT及三维重建表明2组患者的植骨材料完全充填了牙槽突缺损的间隙，植骨体无明显移位，与原有骨组织界限清楚。

2.3 术后6个月

2.3.1 CT检查 术后6个月2组的上颌骨三维CT显示，牙槽骨缺损区内有骨桥形成，新生骨质与原有骨组织完全融合无明显分界（图1）；CT（垂直向）显示，牙槽突缺损区骨桥高度接近于原有牙槽骨高度（图2）；CT（水平向）显示，牙槽突顶及中切牙的根中部及根尖部形成的骨桥厚度均接近于原有牙槽骨厚度，唇侧骨量明显多于腭侧（图3）。

2.3.2 植骨疗效评价 2组患者的植骨疗效评价结果见表1。从表1可见，试验组和对照组患者的植骨成功率分别为83.3%和86.7%，统计分析表明，2组患者植骨成功率之间的差异无统计学意义（P=1.000）。

表1 2组的植骨疗效评价Tab 1 The therapeutic effect of alveolar bone graft of two groups

2.3.3 未萌尖牙的萌出情况 术后6个月复诊，试验组3颗未萌尖牙中，有1颗向植骨区移动，1颗无明显变化，1颗萌出；对照组6颗未萌尖牙中，有3颗向植骨区移动，1颗无明显变化，2颗萌出。伴有未萌尖牙的患者术后6个月均达到植骨成功标准。

3 讨论

3.1 骨形态发生蛋白及其载体在牙槽突裂植骨中的应用

骨形态发生蛋白是一种存在于骨基质中的糖蛋白，也是特异性的骨生长因子，能够在牙、牙槽骨的发育和重建中发挥诱导成骨作用[2-3]。异种骨基质经脱钙、去蛋白后，抗原性很弱，植入人体后没有明显的排斥反应，具有一定的韧性和强度，可作为支架材料发挥良好的骨传导作用，而且异种骨基质较异体骨来源广泛，具有生物降解性，同时与自体骨又具有相似的结构和化学成分，可以在较短的时间内被降解吸收，这些都符合骨形态发生蛋白理想载体的要求。本研究所用的OAM正是以经过脱钙脱蛋白处理的牛骨松质作为骨形态发生蛋白载体构建而成的，其天然的多孔结构、粗糙的表面外形有利于骨、软骨的分化形成。本研究结果表明，OAM成骨效果与自体骨移植相似，可以较好地修复牙槽突裂骨性缺损，是一种较理想的牙槽突裂骨修复材料。

3.2 OAM对尖牙萌出的影响

目前，关于骨形态发生蛋白复合材料修复牙槽突裂后未萌尖牙在植骨区移动萌出的报道甚少[4]，本研究发现，OAM植入后，未萌尖牙能够在植骨区正常移动并萌出，这表明OAM能够及时地降解吸收并诱导成骨，使新骨爬行替代，从而不阻碍尖牙的正常萌出。此外，伴有未萌尖牙的患者术后均植骨成功，牙萌出过程中产生的机械力传导至植骨区会对植入骨产生一定的功能刺激，使牙槽间隔内的骨量维持一定的高度，减少骨吸收，提高植骨成功率，这与目前认为9～11岁为牙槽突裂植骨手术的最佳时机是相吻合的。

3.3 CT三维重建评价牙槽突裂植骨修复情况

CT影像具有准确、无变形、提供信息多等优点，克服了二维X线片变形放大、重叠不清等缺陷，近年来成为评价牙槽突裂植骨疗效的可靠手段[5]。本研究采用螺旋CT配合三维重建的方法，可以清晰地反映出裂隙及周边组织的结构及植骨区不同层面唇舌向及近远中向骨质厚度的变化，从而直观地观察到牙槽突骨组织的完整形态，以相对全面准确的检测手段对植骨效果进行评价。同时关于评价方法方面，Bergland法分型标准中正常牙槽突高度是以相邻牙牙根的根长为标准，为避免Bergland分型标准对鼻底部植骨评价的不足，笔者采用Hynes等[1]提出的改良的Bergland法分型标准，正常牙槽突高度应以鼻底到裂隙相邻牙釉牙骨质界为标准，将鼻底部的成骨情况考虑在内，使评价结果更为准确可信，为进一步的正畸治疗提供了可靠依据。

[1]Hynes PJ,Earley MJ.Assessment of secondary alveolar bone grafting using a modification of the Bergland grading system[J].Br J Plast Surg,2003,56（7）：630-636.

[2]赵甜娜,韩金祥,王世立.骨形态发生蛋白-7的研究进展[J].药物生物技术,2005,12（5）：328-331.ZHAO Tian-na,HAN Jin-xiang,WANG Shi-li.The development of bone morphogenetic protein-7 research[J].Pharmaceutical Biotechnology,2005,12（5）：328-331.

[3]Chin M,Ng T,Tom WK,et al.Repair of alveolar clefts with recombinant human bone morphogenetic protein（rhBMP-2） in patients with clefts[J].J Craniofac Surg,2005,16（5）：778-789.

[4]Kawamoto T,Motohashi N,Kitamura A,et al.Experimental tooth movement into bone induced by recombinant human bone morphogenetic protein-2[J].Cleft Palate Craniofac J,2003,40（5）：538-543.

[5]Kawakami S,Hiura K,Yokozeki M,et al.Longitudinal evaluation of secondary bone grafting into the alveolar cleft[J].Cleft Palate Craniofac J,2003,40（6）：569-576.