气管切开病人低位股静脉置管与锁骨下静脉置管效果的比较研究1)

杨 萍,孟 燕,湛三成,胡 亮

气管切开病人低位股静脉置管与锁骨下静脉置管效果的比较研究1)

杨 萍,孟 燕,湛三成,胡 亮

1)为岳阳市科学技术局农村与社会发展计划,岳市科鉴字[2009]第02号。

危重病人救治中常需同时行气管切开和中心静脉置管,常用的中心静脉置管途径有锁骨下静脉、颈内静脉和股静脉。锁骨下和颈内静脉置管技术难度大,一般由经验丰富的医生操作,操作不当易致气胸、血气胸等严重并发症。常规的股静脉穿刺置管是从腹股沟韧带下缘约3 cm穿刺股静脉置入中心静脉导管,此方法操作较复杂,穿刺部位要缝合固定,离会阴部较近,易被污染,并发症发生率高,临床应用受到一定限制。因此,对股静脉穿刺置管进行改进,采用低位股静脉穿刺置管法置入长留置导管,初步应用显示效果良好[1,2]。本研究进一步对气管切开术病人锁骨下静脉与低位股静脉穿刺置管两种置管途径穿刺成功率及并发症进行比较。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2007年1月—2009年10月在我科行气管切开术的263例病人,其中135例行低位股静脉穿刺置管(A组),男98例,女37例,年龄13岁～82岁(45.8岁±12.3岁)。其中颅脑损伤64例,脑卒中42例,胸腹部外伤22例,全身多处刀伤3例,有机磷农药中毒1例,昏迷原因待查 2例,电击伤 1例,合并休克43例;另128例行锁骨下静脉穿刺置管(B组),男94例,女34例,年龄15岁～86岁(44.6岁±13.5岁)。其中颅脑损伤70例,脑卒中39例,胸腹部外伤14例,全身多处刀伤2例,有机磷农药中毒1例,昏迷原因待查1例,电击伤 1例,合并休克39例。两组病人病种、年龄与性别构成差异无统计学意义。

1.2 方法

1.2.1 锁骨下静脉穿刺置管 用Seldinger穿刺法穿刺置入单腔或双腔中心静脉导管。

1.2.2 低位股静脉穿刺置管 病人取仰卧位,将穿刺侧下肢伸直,轻度外展、外旋,臀部可略抬高。穿刺点定位:在腹股沟韧带下缘扪及股动脉搏动点,在搏动点内侧0.5 cm～1.0 cm确定股静脉的位置,向下做股动脉的平行线,该线的腹股沟韧带下缘7 cm～9 cm处为穿刺点。皮肤消毒范围直径15 cm左右,用10 mL注射器抽取肝素钠稀释液(生理盐水100 mL+肝素钠50 mg)3 mL～5 mL,接留置针(BD公司生产,针长16 cm,由 1根针芯和外套管组成)并湿润针芯,扪及股动脉搏动点后用左手压紧股动脉,右手持留置针在穿刺点与水平面呈30°角左右朝脐周方向带负压进针,回抽到暗红色静脉血后再压低针头呈5°～10°角进针0.5 cm左右,边送外套管边退针芯,送外套管过程中注射器要能持续回抽到静脉血[1,2]。套管送入后接肝素帽,3M透明敷贴固定。肝素盐水冲管,接输液装置。

1.2.3 穿刺成功判定标准 一次穿刺成功标准:一针见血后置管成功或一针未见血略退针调整方向后进针置管成功者为一次穿刺成功。二次穿刺成功标准:一次穿刺失败拔出针头后重新穿刺或改为对侧穿刺成功者为二次穿刺成功。锁骨下静脉穿刺置管成功标准与低位股静脉穿刺类同。

1.2.4 护理与观察 置管过程中严格无菌操作,置管后注意观察穿刺部位皮肤,及时更换敷贴,加强肢体的功能锻炼,每天踝关节、膝关节屈伸运动,下肢肌肉按摩2次,气压治疗每天3次,每次15 min～30 min,每天测量置管侧下肢膝上、膝下20 cm的周径,并与对侧比较,预防感染与下肢深静脉血栓,观察并记录相关并发症,主要包括局部感染、导管相关性血行感染(CRBSI)、损伤动脉和其他并发症如穿刺局部血肿、损伤神经、气胸、血气胸、皮下气肿等。CRBSI的诊断标准见参考文献[3-5]。当病人病情稳定、输液治疗减少时应尽早拔管。出现CRBSI、深静脉血栓形成等并发症时要及时拔管。置管时间>5 d常规留导管尖端行细菌培养。

1.2.5 统计学方法 采用χ2检验或精确概率法,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果(见表1、表2)

表1 两组深静脉穿刺置管术成功情况比较 例(%)

表2 两组深静脉置管并发症发生情况比较 例(%)

3 讨论

对于有气管切开的病人因颈内静脉置管穿刺点与气管切口相距太近而易感染,也给护理带来不便,因而一般不宜经颈内静脉置管而常经并发症较少的锁骨下静脉置管。常规股静脉置管因深静脉血栓(DVT)与CRBSI等并发症发生率高而较少采用。因此,对股静脉穿刺置管进行改进,采用低位股静脉穿刺置管法置入长留置导管,初步应用显示效果良好[1,2]。本研究进一步对气管切开术病人低位股静脉穿刺置管与锁骨下静脉穿刺置管两种置管途径穿刺成功率及并发症发生率进行比较,结果表明A组局部感染及穿刺局部血肿、损伤神经发生率显著低于B组,且无血气胸、皮下气肿等严重并发症。两组动脉损伤发生率及CRBSI发生率差异无统计学意义。

常规情况下,从理论上来说腹股沟区较锁骨下感染机会较高。但是在气管切开术病人中,因切开处与锁骨下穿刺置管处距离较近,气管切开处感染或呼出痰液极易引起锁骨下穿刺部位感染,与气管切口活动性溢痰相比,下肢更易清洁。本组低位股静脉置管穿刺点离会阴部和腹股沟较远,能减少污染,降低感染率。同时本穿刺法穿刺后只需前送外套管并退针芯,操作简单,无需向血管内置入引导导丝及用外扩张导管,能减少操作相关的感染,且本穿刺法与常规穿刺法比导管在皮下潜行距离较远才进入血管,也可减少穿刺点局部感染向血管内入侵的机会。提示:气管切开呼吸道分泌物多的病人,采用低位股静脉置管优于锁骨下静脉穿刺置管。本研究结果A组CRBSI发生率略低于B组,组间比较差异无统计学意义,可能与样本量较少有关,需进一步研究。

低位股静脉置管可由护士操作,而常规的股静脉穿刺置管的操作与锁骨下静脉穿刺置管操作步骤相同,一般需医师操作,本结果显示,A组穿刺成功率明显高于B组,提示在危重病人急救时本组采用的低位股静脉穿刺置管技术较常规深静脉置管如锁骨下静脉穿刺置管能提供更迅速、便捷的输液通道,能为危重病人的抢救赢得宝贵的时间。另外,股静脉置管对体位没有特殊禁忌,病人较舒适,易于接受。而锁骨下静脉置管时体位需头部低10°～20°,头后仰并转向对侧。脑出血、脑梗死、颅脑损伤等疾病禁忌头低位,因为头低位不利于颅内静脉血回流,从而增高颅内压,加重脑水肿,甚至诱发脑疝。颈椎、颈髓损伤病人也不宜采取该体位。

[1] 杨萍,胡亮.股静脉置管输液在ICU的应用及护理[J].当代护士,2009(4):82-83.

[2] 胡亮,杨萍.股静脉盲穿留置套管针在重症监护室的应用及护理[J].实用医技杂志,2009,16(3):235-236.

[3] 刘文海,阎波,刘挺,等.1 100例中心静脉置管相关性感染危险因素的Logistic回归分析[J].中国危重病急救医学,2008,20(8):465-467.

[4] 中华医学会重症医学分会.血管内套管相关感染的预防与治疗指南(2007)[J].中国实用外科杂志,2008,28(6):413-416.

[5] Giles Y,Aksoym M,Tezelman S.What really affects the incidence of central ventral catheter related infections for short term catheterization[J].Acta Chir Belg,2002,102(4):256-258.

(本文编辑 孙玉梅)

A comparitive study on low femoral vein and subclavian vein catheterization for patients accepted tracheotomy

Yang Ping,Meng Yan,Zhan Sancheng,et al
(Second People's Hospital of Yueyang City Hunan Province,Hunan 414000 China)

[目的]评价低位股静脉穿刺置管在气管切开病人中的效果。[方法]将263例气管切开术病人分为低位股静脉穿刺置管组(A组)与锁骨下静脉穿刺置管组(B组),比较两种置管途径穿刺成功率及并发症发生率。[结果]A组穿刺总成功率(100.0%)显著高于B组(82.0%,P<0.001);A组局部感染发生率为5.2%,其他并发症发生率为3.7%,均显著低于B组的12.5%和10.2%(P均<0.05)。[结论]在气管切开病人中低位股静脉穿刺置管较锁骨下静脉穿刺置管的成功率高,相关并发症发生率低。

股静脉置管;锁骨下静脉置管;留置针;导管相关性感染;气管切开

R473.2

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2010.22.015

1009-6493(2010)8A-2006-02

杨萍(1971—),女,湖南省岳阳人,护士长,副主任护师,本科,从事ICU临床护理研究,工作单位:414000,湖南省岳阳市第二人民医院;孟燕、湛三成、胡亮工作单位:414000,湖南省岳阳市第二人民医院。

2010-04-07;

2010-07-15)