心理应激因素与冠状动脉痉挛关系的研究

肖云

(辽宁省人民医院心理科 辽宁沈阳 110016)

冠状动痉挛是指各种原因引起冠状动脉平滑肌节段性或弥漫性可逆性痉挛性收缩,可引起心肌缺血,甚至心肌坏死、猝死等严重后果。人的情绪状况如焦虑、恐惧、抑郁、愤怒和生活事件在冠状动脉痉挛的发生中起了一定作用,因此冠脉痉挛是一种心身疾病。但由于诱发和检测冠状动脉痉挛的方法均存在一定性的危险性,不便广泛开展,故导致冠状动脉痉挛的危险因素的研究报道尚不多见。本研究采用乙酰胆碱诱发冠状动脉痉挛的手段,通过logistic回归分析筛选与冠状动脉痉挛相关的临床因素,探讨冠状动脉痉挛患者与负性生活事件、缺乏社会支持等因素的相关性,期望为临床诊断及治疗冠状动脉痉挛提供有效的依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

病例来源于2005年10月至2008年10月辽宁省人民医院心内科,就诊患者中筛选出51例心绞痛患者作为病例组,其中男39例、女12例平均年龄为44岁(44±4岁),病例组入组标准:(1)具有典型或近似典型心绞痛发作,但冠状动脉造影不具有缺血意义的显著性狭窄(狭窄程度＜75%)。(2)采用ATPI II标准血胆固醇＜6.2mmol/L,低密度脂蛋白胆固醇＜4.1mmol/L,甘油三酯＜4.5mmol/L,吸烟＜5支/日,既往吸烟不超过5年或戒烟1年以上者,血糖＜6.4mmol/L,血压＜150/95mmHg者。对照组样本共50例,其中男39例、女11例,平均为年龄为45岁(40±5岁)来自于患者家属或陪护,入组标准:均无心、脑、肝、肾、肺等器质性疾病和精神疾病。病例组与对照组在年龄、性别、职业、文化程度、经济状况、遗传史、既往史等方面统计学检验无显著性差异(P＞0.05)。排除标准:(1)中度以上心功能不全(NYHA,Ⅲ、Ⅳ级);(2)左主干病变;(3)有晕厥或阿-斯综合发作病史的显著心动过缓患者;(4)明确诊断的肥厚型梗阻性心肌病和瓣膜病变及惊恐大发作疾病引起的胸痛患者。病例组入组后其中28例,男20例、女8例,平均年龄43岁(40±3岁)经知情同意后接受乙酰胆碱诱发试验列为实验组。

1.2 方法

1.2.1 冠状动脉及左室造影,按常规Judkin方法进行左右冠状动脉造影及左室造影,要求左冠状动脉至少4个以上,右冠状动脉至少相互垂直的2个以上体位造影,采用右前斜30°和左前斜60°双平面进行左室造影,philipH3000软件平台上测量左室射血分数(LVEF)及血管狭窄程度,同时记录左室舒张末期压力(LVEDP)。若冠状动脉造影正常或狭窄程度低于75%,选择能清楚显示可疑痉挛血管的体位进行乙酰胆碱试验。

1.2.2 试验前准备 停用钙离子拮抗剂及长效硝酸脂类至少24h,短效硝酸酯类至少6h,用注射器抽取乙酰胆碱100ug稀释至10mL,同时抽取稀释后硝酸甘油及阿托品备用,并常规穿刺股静脉放置静脉鞘管,备用临时起搏器及起搏导管。进行至少包括Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ6导联的心电监护及连续血压监测。向患者讲明试验的目的和意义以及可能出现的胸痛等不适症状,并要求患者注意与平时胸痛性质进行比较,同时对患者进行用力咳嗽训练。

1.2.3 试验方案 冠状动脉内缓慢注射乙酰胆碱10ug,10～15s内注射完毕,3min内重复冠状动脉造影,若无显著冠状动脉痉挛且无明显胸痛发作及心电图改变,可继续进行第2次剂量30ug并直至第3次剂量60ug,若冠状动脉造影显示局限性或弥漫性冠状动脉痉挛或心电图出现缺血性改变或严重窦性心动过缓、窦性停搏,停止注射乙酰胆碱并立即冠状动脉内注射硝酸甘油150～200ug直至解除冠状动脉痉挛,结束试验。术中记录各种并发症和不良反应。

1.2.4 冠状动脉痉挛判断标准 注射乙酰胆碱后冠状动脉局限性或弥漫性痉挛,血管狭窄程度达90%以上,同时出现与平时性质相同或类似的胸痛发作,伴或不伴有心电图的缺血性改变,冠状动脉内注射硝酸甘油后在血管痉挛解除的同时或稍后胸痛症状缓解。

1.3 临床资料收集

1.3.1 一般资料调查表(自拟)包括:年龄、性别、职业、文化程度、经济状况、遗传史、既往史、活动平板心电图结果及起病诱因等。

1.3.2 心理测量工具 采用症状自评量表(SCL-90)、焦虑自评量表(SAS)、抑郁自评量表(SDS)。测查患者的焦虑、抑郁等负性情绪及其严重程度,用生活事件量表(CES)测查1年内实际经历的生活事件,社会支持评定量表(SSRS)该量表包括主观支持,客观支持和支持利用度三个维度,用以测量社会支持的获得情况。

表1 病例组与对照组SCL-90,SAS,SDS评分比较 (±s)

注:*P＜0.05下同

?

表2 病例组与对照组生活事件刺激量评分比较(±s)

表2 病例组与对照组生活事件刺激量评分比较(±s)

注:＊P＜0.05

?

1.4 统计学处理

冠状动脉痉挛严重危险因素的筛选采用强迫引入法,logistic回归分析,计量资料的组间比较用2样本均数t检验,相关分析采用线性回归分析,计数资料用卡方检验所有统计学处理SPSS软件上完成。

2 结果

2.1 病例组与对照组的SCL-90,SAS,SDS评分比较

病例组与对照组评分比较结果表明心绞痛组在躯体化、强迫、人际敏感、抑郁、焦虑、敌对、恐怖、偏执、总分、阳性项目和阳性症状评分,以及SAS评分和SDS评分均明显高于对照组(P＜0.05),而在SCL-90精神病性因子评分病例组与对照组之间无显著性差异(P＞0.05)(见表1)。

2.2 病例组与对照组生活事件刺激量评分比较

结果显示心绞痛组生活事件总刺激量,负性生活事件刺激量,家庭事件刺激量,工作事件刺激量评分以及社交事件刺激量均明显高于对照组差异有显著性P＜0.05,正性生活事件刺激量评分在2组间无显著性差异(P＞0.05)。(见表2)

2.3 病例组与对照组社会支持评分比较

心绞痛组的客观支持、主观支持和对支持利用度均明显低于对照组差异有显著性P＜0.05＝(见表3)。

2.4 乙酰胆碱实验阳性组与乙酰胆碱实验阴性组各因素比较

根据乙酰胆碱试验结果将患者分为阳性组与阴性组,阳性组患者乙酰胆碱诱发出冠状动脉痉挛共11例,阴性组乙酰胆碱未诱发出冠状动脉痉挛共17例,阳性率为39%,对临床相关因素和左室功能进行分组比较,其中乙酰胆碱阳性组伴有心理应激因素显著高于阴性组差异有显著性(P=0.004),其余各项指标包括LVEF和LVEDP组间差异均无显著性(P＞0.05)(见表4)。

表3 病例组与对照组社会支持评分比较(x±s)

表4 胆碱实验阳性组与阴性组临床相关因素和左室功能分组比较

表5 动脉痉挛临床相关因素logistic回归分析

2.5 冠状动脉痉挛临床相关因素logistic回归分析结果

强迫引入法logistic回归分析对乙酰胆碱试验结果的拟合符合率75%,回归分析结果显示性别、年龄、活动平板心电图阳性与乙酰胆碱试验结果无显著相关性、心理应激因素是冠状动脉痉挛的危险因素;心理应激因素使冠状动脉痉挛的优势比(OR)增加4.2倍。(95%可信区间为2.9～5.3)(见表5)。

3 讨论

3.1 乙酰胆碱试验诱发冠状动脉痉挛的评价

本研究采用相对保守的10ug、30ug和60ug阶梯剂量,但注射速度较快,根据作者体会,该方案与在20s内分别注射20ug、50ug、和100ug阶梯方案[1],诱发冠状动脉痉挛的阳性率非常接近,但可降低不良反应发生率并缩短曝光时间。本研究结果表明,在临床具有典型或近似典型心绞痛发作,但冠状动脉造影不具有缺血意义的显著狭窄患者中,乙酰胆碱试验诱发冠状动脉痉挛的阳性率为39%,略低于文献中报道的结果,可能与病例选择标准及样本数量的差异有关。

3.2 评定量表分析

本研究的SCL-90评定结果表明,心绞痛组在SCL-90的各因子评分上,除精神病性因子评分外其余各因子评分均明显高于对照组,提示心绞痛患者可能存在更多的心理问题,心理健康状态相对较差;而SAS和SDS评定,结果显示:心绞痛组患者焦虑和抑郁量表评分均显著高于对照组(P＜0.05),提示心绞痛病人有明显的焦虑和抑郁情绪[2～3]生活事件可产生较强烈的应激反应,出现一系列的不利于身体健康的负性情绪,社会支持是缓解应激的一种重要途径;生活事件评定结果显示:心绞痛组的负性生活事件发生率及负性生活事件刺激量评分均明显高于对照组,这一结果表明心绞痛病人在接受本调查前一年内所遭遇的负性生活事件明显高于对照组。提示心绞痛病人在症状发生之前经历了更多的心理应激而缺少足够来源的社会支持或者由于个体本人性格等原因不能有效地利用社会支持,这可能是导致急性冠脉事件的高危因素之一[4～5]组资料未包括狭窄程度＞75%的冠心病患者。

3.3 冠状动脉痉挛相关危险因素的分析

既往研究已表明,高血压、糖尿病、吸烟、高脂血症是冠状动脉粥样硬化的危险因素,但有关冠状动脉痉挛的危险因素的研究报告并不多,本研究利用logistic回归分析对性别、年龄、心理应激、运动平板试验阳性、左室功能等相关因素与冠状动脉痉挛的关系进行了分析,结果显示性别、年龄、心电图活动平板试验阳性、左室功能与冠状动脉痉挛无显著相关性,而心理应激是冠状动脉痉挛的危险因素,可使冠状动脉痉挛的危险性增加4.2倍[6～7]。

4 结语

心理应激因素是冠状动脉痉挛的危险因素可能与负性生活事件、缺乏社会支持等因素有关。冠状动脉痉挛是冠心病尤其是变异型心绞痛,静息心绞痛以及急性冠状动脉综合征重要病理基础之一,由于冠状动脉痉挛治疗及其预后与固定性狭窄的冠心病存在很大差异,因而准确检测出冠状动脉痉挛患者,分析相关的心理社会因素,具有重要的临床意义。可有助于急性冠脉事件的预防及发生和发展。

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