原发性肝癌切除术后门静脉血栓形成的临床分析

王征 樊嘉 周俭 吴志全 邱双健 孙惠川 黄晓武 孙健

(复旦大学附属中山医院肝癌研究所,上海 200032)

门静脉血栓(portal vein thrombosis,PVT)形成是指发生在门静脉系统,包括门静脉主干、肠系膜上静脉、脾静脉及肠系膜下静脉的血栓。PVT是原发性肝癌(以下简称“肝癌”)肝切除术后少见的血管并发症,但它是导致术后肝功能丧失和术者死亡的原因之一,几乎未见相关文献报道。本文回顾分析5例肝癌切除术后发生PVT的临床资料,为进一步研究其发生机制及尽早处理提供借鉴。

1 资料与方法

回顾分析2009年1月—2010年3月复旦大学附属中山医院肝癌研究所连续1269例因肝癌行肝切除患者的临床资料,其中5例患者发生了PVT。PVT的诊断由至少1项影像学检查证实。收集的数据包括发生PVT患者的人口统计学特征、手术方式(具体手术切除方式、是否行肝门阻断、肝门阻断时间等)、术后临床化验指标(术后第 1、3、5、7天)、相关的影像学检查结果、临床处理及预后。

2 结 果

肝癌切除患者中共有5例发生PVT(发生率0.4%),均为男性,其中4例门静脉主干血栓均死亡,1例门静脉右支部分血栓治疗后存活。发生PVT的患者中4例行肝右叶部分切除术、1例经右半肝切除术;3例术中行肝门阻断,阻断时间平均为17min;术后均用了凝血酶原复合物等抗凝药物;术后凝血功能(INR等)均未恢复正常。术后第2天彩超和(或)CT确诊为PVT形成者1例、术后第3天确诊者2例,术后第6天确诊者2例。1例门静脉右支部分血栓形成的患者予抗凝治疗后血栓未进一步扩大,肝功能稳定并逐渐恢复至正常。其余4例门静脉主干血栓的患者术后肝功能一度好转后,以谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)和乳酸脱氢酶(LDH)短时间内急剧升高为初发表现,血栓发生的早期胆红素升高并不明显,之后迅速升高进而肝功能进行性恶化,2周内发生死亡。PVT完全阻断了门静脉血流者予抗凝等内科保守治疗均无效,1例予肠系膜上动脉置管间接溶栓亦失败。5例患者病例资料见表1。

表1 5例PVT患者的病例资料

3 讨 论

PVT分原发性和继发性,小儿时期发生的PVT多为原发性,成人则多为继发性。有慢性终末期肝病的患者合并有 PVT的发生率为 2%～39%[1],肝移植术后PVT的发生率为1%～3%[2],脾切除术后PVT发生率为0.5%～22%[3],但肝癌切除术后PVT的发生率未见相关文献报道,本研究的PVT发生率为0.4%。肝癌切除术后PVT一旦形成,预后极差,但由于其发生率较低,目前仍未引起肝外科医师的足够重视。

肝癌切除术后PVT形成的确切原因不明,倾向于多因素综合作用的结果,可能与术前门静脉高压、血流缓慢,术中肝门阻断致门静脉内皮损伤,术后凝血功能的紊乱等有关。虽然本研究资料表明,PVT患者术后凝血指标均显示为低凝状态,但由于肝硬化患者肝脏合成凝血因子、抗凝血酶以及清除组织纤溶酶原激活物能力下降[4],因此,一旦有外源性因素(如使用凝血因子)打破其脆弱的平衡可使血液处于高凝状态,容易形成血栓。术中尽量不阻断肝门、保持肝静脉血液回流的通畅、术后不用促凝药物可能有助于PVT的预防。

凝血酶原基因20210A突变、亚甲基一四氢叶酸还原酶基因T T677突变、因子V Leiden等易血栓遗传因素已被证明与肝硬化 PVT形成密切相关[5-6],但遗传因素与肝癌切除术后PVT形成是否相关仍需进一步研究。

本研究中肝癌切除术后PVT均发生于术后1周内,血栓一旦形成迅速蔓延至整个门静脉系统,早期发现、早期处理,是防治肝癌切除术后PVT的关键。急性PVT以腹痛、腹泻和发热为典型表现,肝癌切除术后PVT的临床表现由于手术的干扰常不典型,但血生化指标以谷丙转氨酶、谷草转氨酶和乳酸脱氢酶短时间内急剧升高为初发表现,尤其在术后肝功能逐渐好转后出现,高度提示PVT形成的可能。有研究[7]认为,抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)、VIII因子、D-二聚体异常是肝硬化患者PVT发生的高危因素,其可能亦具有早期预测肝癌切除术后PVT发生的作用。肝癌切除术后1周内密切随访肝功能及凝血指标的变化,多普勒超声监测门静脉血流,有助于PVT的早期发现、早期诊断。CT及数字减影血管造影(DSA)有助于PVT的进一步确诊。肝癌切除术后是否需常规使用抗凝和祛聚药物值得进一步深入探讨。

门静脉部分血栓初步形成时,予低分子肝素等抗凝治疗患者的预后较好。本研究中1例存活者为肝癌切除术后门静脉部分血栓初步形成时,即予低分子肝素等抗凝治疗,血栓未能进一步扩大,说明在门静脉主干血栓完全阻断门静脉血流之前进行抗凝治疗,肝功能还有挽救的希望。而一旦发生PVT完全阻断了门静脉血流的患者,侧支循环尚未建立,肝功能无法代偿、会在短期内急剧恶化直至死亡。手术取栓由于肝功能恶化、凝血功能异常,患者无法耐受,且手术也无法完全取尽血栓。介入溶栓治疗可能是抢救成功的唯一希望。经导管向肠系膜上动脉灌注溶栓药物,方法简便、安全,但仅适于早期无侧支循环的急性PVT。经皮途径的介入治疗,操作相对简单、费用低,但大量腹水及凝血功能障碍者禁忌[8-9]。经颈静脉途径介入治疗,通过经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)局部碎栓加溶栓,球囊扩张;操作相对复杂,费用高,但成功率较高[10]。具体选用何种方法应依据患者的一般情况、PVT的严重情况、以及当时所具有的技术条件决定。目前介入溶栓的经验仅局限于脾切除术后及肝硬化合并PVT的患者[11]。肝癌切除术患者由于手术中分离肝脏、周围侧支血管的离断,手术创伤的打击,以及合并的肝硬化基础,治疗条件复杂、预后差,一旦确诊应作积极的治疗(如经皮或经颈静脉途径的直接溶栓治疗)。

总之,PVT是肝癌切除术后一种少见的,但却是致命的血管并发症,肝癌切除术后若肝功能指标如谷丙转氨酶、谷草转氨酶和乳酸脱氢酶等短时间内急剧升高,应考虑到PVT形成的可能,其确切的发病机制、有效的预防及治疗方法需引起重视和进一步研究。

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