急性颅脑损伤患者凝血-纤溶功能与颅内出血及预后的相关性

陈仁辉 崔尧元 盛罗平 陆林其 陈雪林 陈华 顾泉 周浩

(1.复旦大学附属中山医院青浦分院神经外科,上海 201700;2.复旦大学附属中山医院神经外科,上海 200032)

颅脑损伤早期即存在凝血-纤溶系统的异常改变,其发生率高达40%以上,并与患者颅内出血和预后密切相关[1-2]。为了提高颅脑损伤的临床救治水平,本研究对196例急性颅脑损伤患者进行回顾分析,探讨伤后早期凝血-纤溶功能改变与颅内出血、预后的相关性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机选取复旦大学附属中山医院青浦分院2005年3月—2008年4月诊治的196例急性颅脑损伤病例,其中男性142例,女性54例,年龄9～87岁,平均46.6岁。各例患者均在伤后24 h内入院,经头颅CT检查确诊。其中脑震荡17例,颅骨骨折(包括颅底骨折)35例,硬膜外血肿31例,急性外伤性蛛网膜下腔出血34例,硬膜下血肿、脑内血肿、脑挫裂伤79例,各例伤后24 h内再次或多次CT检查。入院时格拉斯哥昏迷评分(GCS)3～8分33例,9～12分19例,13～15分134例。

1.2 治疗 手术治疗47例,其中急症硬膜外血肿清除术24例,急症硬膜下、脑内血肿清除术23例,其中2次手术7例,保守治疗149例。

1.3 血标本的采集 静脉血1.8mL加入3.8%枸椽酸钠 0.2mL抗凝,检测凝血酶原时间(prothrombin time,PT)、凝血酶时间(thrombin time,TT)、部分活化凝血酶原时间(activated partial thromboplastine time,APTT)、D-二 聚体(D-dimer,D-D)浓度,所有测定严格按照说明书操作。

1.4 统计学方法 采用SPSS10.0统计软件进行统计学处理。组间比较用方差分析和q检验,数据采用平均数±标准差()表示。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 不同类型颅脑损伤患者早期凝血-纤溶功能 (表1)

表1 急性不同类型颅脑损伤早期凝血纤溶指标的比较()

表1 急性不同类型颅脑损伤早期凝血纤溶指标的比较()

注:与蛛网膜下腔出血、硬膜外血肿组比较,P＜0.05

组别 例数 D-D(mg◦L-1) T T(S) PT(S) APT T(S)脑震荡颅骨骨折组 52 0.3±0.2* 10.7±2.4 12.65±2.1 29.0±3.6蛛网膜下腔出血、硬膜外血肿组 65 0.4±0.3* 10.5±2.7 12.8±2.4 28.3±2.5脑挫裂伤脑内血肿组 79 2.2±0.8* 11.0±2.0 13.2±2.6 29.0±2.3

2.2 不同颅脑损伤程度患者D-二聚体浓度的变化 GCS≤8分组(23例)D-二聚体浓度(7.8±1.1)mg◦L-1,GCS＞8分组(57例)D-二聚体浓度(2.1±0.4)mg◦L-1,两组比较差异有统计学意义(P＜0.001)

2.3 死亡组和非死亡组患者早期D-二聚体浓度的变化 非死亡组(31例)D-二聚体浓度(0.3±0.2)mg◦L-1,死亡组(14例)D-二聚体浓度 (6.1±4.8)mg◦L-1,两组比较差异有统计学意义(P＜0.001)。

2.4 疗效 按出院时格拉斯哥预后评分,良好182例,死亡和重残14例。

3 讨 论

正常人凝血、抗凝系统处于平衡状态,当平衡失调时有血栓形成的危险或出血倾向[2]。人脑是凝血活酶含量最丰富的组织,脑损伤致使凝血物质立即释放进入血液而导致高凝状态并发纤溶亢进。急性颅脑损伤也能直接激活纤溶系统引起纤溶亢进,使患者血浆纤维蛋白原变为纤维蛋白,随着纤维蛋白原浓度降低,纤维蛋白相互交织,发生血栓,诱发脑梗死。如果脑梗死呈进行性发展,凝血因子耗竭,使患者处于易出血状态,因此急性颅脑损伤时患者极易出现凝血和纤溶功能紊乱,表现为血液高凝状态及出血倾向。纤溶亢进和颅内出血倾向极易发生并导致迟发性颅内血肿。

D-二聚体是交联纤维蛋白经纤溶酶降解生成的一种特异性终末产物,D-二聚体水平的升高反映继发性纤溶活性的增强,可作为体内高凝状态和纤溶功能亢进的分子标记物。Lee等[3]报道轻型颅脑损伤患者仅表现为一过性凝血功能异常,而重型颅脑损伤患者凝血功能异常更为显著,且持续时间较长。颅脑损伤后凝血功能异常的程度,尤其是D-二聚体浓度的水平从量上反映了脑组织损伤的程度。Ta-Kahshi等[4]认为,D-二聚体是脑损伤早期可靠的预后指标。从表1中可以看出,不同的颅脑损伤类型,随着脑组织受损程度的增加,D-二聚体的水平也随之增加。脑挫裂伤、脑内血肿组D-二聚体的水平增高明显,与脑震荡颅骨骨折组和蛛网膜下腔出血、硬膜外血肿组比较有显著差异,因而显示D-二聚体参数有预测迟发性颅内血肿和预后的价值。

表1显示,在所有颅脑损伤患者中,APTT、PT、TT异常的百分比非常低,在不同的颅脑损伤组间差异无统计学意义,其原因可能因上述指标出现异常必须有凝血因子的足够消耗,有文献[5]报告至少消耗20%～30%。

本研究显示,颅脑损伤的严重程度与D-二聚体浓度密切相关,GCS≤8分组与GCS＞8分组比较有显著差异。在硬膜下血肿、脑挫裂伤、脑内血肿组患者中,D-二聚体浓度的高低能反映颅脑损伤的严重程度[6]。

D-二聚体浓度＞6 mg◦L-1的 14例患者中,死亡10例,病死率达71%。所有的死亡病例其平均D-二聚体浓度为6.15 mg◦L-1,与非死亡组比较有显著差异,故D-二聚体浓度的高低在一定程度上可反映预后。

随着CT的普及,发现不少急性颅脑损伤患者首次CT检查并未发现颅内血肿,甚至正常,入院时易被忽视。故应当在伤后24 h内重复CT扫描[6]尤其是首次CT检查在伤后4 h内的。本研究结果显示,应在颅脑损伤早期检查凝血-纤溶功能,如发现异常,提示更早连续进行CT检查,从而及早发现颅内出血并作早期处理,及时外科手术治疗会降低致残率和病死率,改善患者预后。

1 Selladurai BM.Coagulopathy in acute head injury-a study of role as prognostic indicator[J].Br J Neurosurg,1997,11(3):398-405.

2 吴雪梅,干建新,江观玉.凝血-纤溶功能研究进展与脑损伤[J].中华急诊医学杂志,2001,10(6):421-423.

3 Lee KR,Beiz AL,Keep RF,et al.Intracerebtal intusion of thrombin as a cause of brain edema[J].Neurosurg,1995:83(6):1045.

4 Takanshi Y,Shinonagu M,Koh E,et al.Coagulation disorders,ascarly predictor of brain injuy[J].No To Shinkei,1966,48(11):1009-1013.

5 夏志浩.114例急性颅脑损伤病人凝血和抗凝血功能监测及其预后的研究[J].中国临床神经外科,2001,9(1):70-71.

6 Narayan RK,Mass AI,Servdei F,et al.P rogression of traumatic intracerebral hemorrhage:a prospective observational study[J].Neurotrauma,2008,25:629-639.