微创内固定系统治疗复杂胫骨近端骨折28例临床观察

张 勤,庄卫平,刘进南,谢超山

(贵州省盘县盘江煤电公司总医院外一科 553536)

复杂的胫骨近端骨折常由高能暴力所致,其治疗是富有挑战性的临床难题。胫骨近端微创内固定系统(less invasive stabilization system,LISS),由于其独特的设计理念、良好的生物力学和生物学效应,应用于复杂胫骨近端骨折的治疗,取得了满意的疗效。本科2005年8月至2008年6月采用LISS治疗28例复杂胫骨近端骨折,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者28例,其中男20例,女8例;年龄21～56岁,平均37.8岁。交通伤23例,高位坠落伤5例。按国际内固定研究学分(AO)分型:41-A3型6例,41-C1型6例,41-C2型12例,41-C3型 4例。其中4例为开放性损伤,按Gustilo分型:Ⅰ型3例,Ⅱ型 1例。8例患者合并有其他部位骨折,其中2例合并同侧股骨干骨折,1例合并同侧股骨转子间骨折,3例合并同侧胫腓骨骨折,1例合并同侧股骨髁骨折,1例合并对侧股骨髁骨折。所有患者均行跟骨骨牵引制动。开放性骨折患者急诊行清创术,预防性应用抗生素。伴神经、血管损伤及GustiloⅢ型开放性骨折病例不计在内。

1.2 手术方法 所有患者均采用单侧LISS固定。采用连续硬膜外麻醉,患者取仰卧位,屈膝45°,取膝前外侧切口,长度视手术的需要而定(一般5～10 cm),分离髂胫束,在胫骨近端外侧适当剥离胫前肌起点,对于关节面骨折,半月板下切开关节囊显露关节面,清理关节腔,恢复关节面解剖,通过干骺端骨窗植骨纠正关节面塌陷,在不妨碍LISS锁钉打入的前提下给予松质骨螺钉固定。对于干骺端的骨折不作直接暴露,采用手法牵引复位或外固定支架牵引复位,C型臂X线机透视检查关节面复位及下肢力线情况,复位满意后行外侧LISS钢板固定。LISS钢板由前外侧切口插入,经胫前肌下,贴胫骨外侧骨膜至骨折远端,依靠外接定位手柄,近端经前外侧切口固定,远端做小切口行锁钉固定。在锁定远端第11～13孔时切口要撑开以显露螺孔,直视下完成锁定,避免损伤腓浅神经。对于半月板撕裂,侧副韧带及前交叉韧带损伤的患者进行同期修复。再次C型臂X线机下透视,检查关节面的复位、下肢力线及钢板位置情况,并被动屈伸膝关节检查固定的稳定情况。满意后冲洗术口逐层缝合,常规放置引流管。患者从受伤至手术时间8～14 d(平均11.6 d),手术时间60～130 min(平均75 min)。

1.3 术后处理 术后常规有效抗生素抗炎治疗,患肢抬高。术后第2 d拔出引流管,术后3 d行持续被动活动(CPM)机功能锻炼及股四头肌功能锻炼。根据复查X线片的情况,有骨痂形成即可逐步下地负重功能锻炼,骨折完全愈合后才可完全负重。

2 结 果

2.1 LISS钢板固定疗效 所有患者均得到随访,平均随访18个月(12～26个月)。平均手术时间75 min(60～130 min)。平均失血量300 mL(170～500 mL)。所有骨折均愈合,平均愈合时间13.6周(12～17周)。25例对线良好,2例在冠状面上有5°～8°外翻成角,1例5°内翻成角;患者完全负重时间平均14.2周(11～18周);膝关节活动范围为 100°～130°;所有病例无感染、断钉、钢板断裂、固定失效等并发症。按照HSS评分[1]:优20例,良4例,中3例,差1例,优良率85.7%。

2.2 典型病例 患者,男,45岁,农民。因坠落伤致左侧胫骨近端疼痛肿胀活动受限4 h,于2006年3月12日入院。入院查体:左小腿近端肿胀明显,触压痛,可扪及骨擦感,膝关节活动障碍。经摄片诊断为左侧胫骨近端粉碎性骨折。入院后予患肢制动,跟骨骨牵引,完善相关检查,于2006年3月19日在连续硬膜外麻醉行切开单侧LISS内固定术,术后伤口Ⅰ期愈合出院(图1)。术后伤口拆线后即扶双拐患肢不负重行走,膝关节伸屈良好。

图1 左侧胫骨近端粉碎性骨折手术前后X线片

3 讨 论

复杂胫骨近端骨折常为高能创伤所致,有的学者建议对关节面塌陷5 mm以上、合并韧带损伤或血管、神经损伤的胫骨平台骨折,均应采用手术治疗[2],治疗方法较多,如支撑钢板、双钢板、外固定技术等虽能取得较满意的疗效,但易导致软组织感染、内外翻畸形、骨折延迟愈合等并发症[3-5];AO的LISS是近几年发展起来的新型钛质内固定系统,由于其独特的设计理念、良好的生物力学和生物学效应,应用于复杂胫骨近端骨折是其最佳的适应证。

本组病例采用LISS治疗复杂胫骨近端骨折符合生物力学原理,断端对位稳定,骨膜剥离少,有利于骨折及切口软组织的愈合,减少了其他方法所带来的并发症,是复杂胫骨近端骨折较理想的治疗方法。

LISS是微创内固定系统,适合于股骨远端和胫骨近端粉碎性骨折的固定,对胫骨近端骨折的治疗取得了满意的疗效[6]。LISS具有以下特点:(1)强度高、耐疲劳、耐磨损而不易发生断钉及钢板断裂;(2)术中无须预弯钢板就可以达到钢板与骨的良好贴附;(3)改善了骨质的受力和负荷;(4)增加了固定的可靠性;(5)对软组织及骨膜损伤小,从而使骨的血运得以最大限度地维持;(6)钢板不与骨干直接接触,减少了对骨折端的血运破坏。Kregors等[7]总结认为 LISS有两个基本优点:(1)特有的锁定性固定有利于干骺端骨折复位后的更好固定与维持;(2)LISS肌肉下置入减少了伤口的并发症与感染率。

在使用LISS时需注意以下事项:(1)骨折治疗应遵循AO/ASIF原则;(2)术前需谨慎评估软组织的手术耐受性;(3)对于累及胫骨干骺端的骨折应采用间接复位方法,纠正成角、旋转畸形,恢复下肢的力线;(4)LISS对骨折块无加压及复位作用,固定应在骨折复位满意后再进行;(5)对伴有关节面的粉碎骨折,应恢复关节面的完整性,再对干骺端骨折进行间接复位固定;(6)置入LISS钢板后腓浅神经距第11～13孔分别为10、6.8、2.7 mm,因此在锁定第 11～13孔时应在切口中显露螺孔,直视下插入套筒完成锁定[8];(7)手术操作应在C臂机透视监测下进行。

总之,LISS对复杂胫骨近端骨折具有较高的治愈率,它不仅是一种全新的固定方式,更是一种全新的微创理念,在临床上已得到广泛的应用。正确认识LISS理念及操作原则,充分熟悉操作技巧,并根据具体病例,灵活应用,才能取得满意的治疗效果。

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[2]张绍伟.解剖型钢板内固定治疗胫骨平台粉碎性骨折59例[J].重庆医学,2008,37(10):1045.

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[5]刘金辉,罗从风,曾炳芳.微创内固定系统治疗胫骨近端粉碎性骨折的疗效观察[J].中华创伤杂志,2007,23(2):87.

[6]Wong MK,Leung F,Chow SP.Treatment of distal femoral fractures in the elderly using a less invasive plating technique[J].Int Orthop,2005,29(2):117.

[7]Kregor PJ,Stannard J,Zlowodzki M,et al.Distal femoral fracture fixation utilizing the Less Invasive Stabilization System(L.I.S.S.):the technique and early results[J].Injury,2001,32 Suppl 3:32.

[8]Deangelis JP,Deangelis NA,Anderson R.Anatomy of the superficial peroneal nerve in relation to fixation of tibia fractures with the less invasive stabilization system[J].J Orthop Trauma,2004,18(8):536.