康复评定会:蛛网膜下腔出血并发废用综合征

王强,宋鲁平,张皓,朱镛连,张通

1 病例简介

患者刘某,男,60岁。主因“双侧肢体活动不利7个月余”于2009年3月26日收入院。

病残史:患者于2008年8月11日夜间无明显诱因突然出现剧烈头痛,呕吐数次,为胃内容物,随后歪倒床边,伴小便失禁,急送医院途中昏迷。当地医院经头颅CT和全脑血管造影检查诊断为“大脑前交通动脉瘤破裂,蛛网膜下腔出血并破入脑室和双前额叶”,于发病后10 h行大脑前交通动脉瘤栓塞术及颅内血肿引流术。术后出现持续发热(38℃～40℃),一直住重症监护室,治疗40余天后体温恢复正常。期间患者神志朦胧,四肢主动活动少。发病2个月后(2008年10月16日)因“脑积水”行脑室腹腔分流术,术后昏迷,持续发热,体温38℃～39℃,给予多种抗生素治疗无效。于脑室腹腔分流术2周时拔除分流管,此后体温恢复正常,但仍持续昏迷2个月。再次行脑室腹腔分流术(2008年12月19日)后患者神志转清,但思维混乱,答非所问,四肢屈曲、关节僵硬、活动不利。此后开始康复治疗,患者言语理解和表达较前好转,但四肢运动功能严重受损,仅左上肢能抬起抓握。为求进一步康复治疗转入本院。

既往史:高血压病史4年,血压最高180/110 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),不规律服用降压药、血压波动在140～170/80～110 mmHg。其余病史无特殊。

查体:T:37℃,P:76/min,R:18/min,BP:120/80 mm-Hg。心、肺、腹部查体无明显异常。四肢肌肉明显萎缩,双下肢股内侧可及皮下约10 cm3球样隆起,质韧,与周围组织边界不清,皮肤色泽正常。左侧臀部皮肤可见2×3 cm浅Ⅱ°压疮。神志清楚,反应迟钝,言语流利,有言语持续现象,听理解大致正常,记忆力、计算力、定向力、判断力均较差。视力:右侧眼前手动,左侧1.5 m指数;眼底:右眼因玻璃体积血窥入不满意,左眼视盘边清,色尚可;双瞳等大等圆,直径3 mm,对光反射灵敏。双侧眼球各方向活动自如,未及眼震。额纹对称,闭目有力,右侧鼻唇沟略浅,伸舌稍偏右。双侧咽反射存在,软腭动度对称。颈部抵抗感明显,颏胸间径8 cm,躯干伸肌张力增高。四肢呈屈曲挛缩状态,肌张力明显增高,改良Ashworth分级为Ⅲ～Ⅳ级;各个关节活动范围均不同程度受限,近端重于远端。右肘关节屈曲强直畸形,局部肿胀且压痛明显,被动活动不能;双下肢髋膝关节屈曲挛缩,主动与被动伸展不能;双侧踝关节背屈,活动范围受限,左侧＞5°,右侧＜5°。四肢肌力远端Ⅳ～Ⅴ级,近端Ⅲ级,右侧肢体较左侧略差。双上肢腱反射活跃,双下肢腱反射亢进,双侧踝阵挛(+),右侧明显;双侧病理征(+);双侧深浅感觉大致正常。共济、平衡功能检查不能进行。

辅助检查:①头颅CT(2008年8月 11日):蛛网膜下腔出血破入脑室,大脑前纵裂区两侧额叶积血,左侧明显(图1);②全脑血管造影(DSA,2008年8月11日):大脑前交通动脉瘤,大小约13.3×8.6 mm(图2);③头颅 CT(2008年8月 13日):前交通动脉瘤栓塞术后,左侧额叶和顶叶缺血灶(图3);④头颅CT(2008年12月17日):前交通动脉瘤栓塞术后,双侧侧脑室、第三脑室扩大,脑室旁白质片状低密度(图4);⑤右肘、双髋关节X片(2009年3月27日):右肘关节异位骨化(图 5);双髋关节诸骨骨质疏松,左髋关节异位骨化(图6);⑥双下肢股内侧软组织彩超(2009年3月28日):双侧大腿内侧肌层增厚,肌纤维肿胀,排列杂乱。

血液检查(2009年3月27日):①血常规:血红蛋白107 g/L,红细胞压积 0.33,平均红细胞血红蛋白量 28.3 g,平均红细胞血红蛋白浓度 329 g/L;②血生化:总蛋白 57.3 g/L,白蛋白33.1 g/L,碱性磷酸酶 149 U/L,转铁蛋白 1.45 g/L,钙 2.16 mmol/L,铁 4.56 μ mol/L;③血沉:57 mm/h 。

影像尿流动力学检查(2009年4月1日):充盈期膀胱测压压力不稳定,灌注至52 ml出现膀胱无抑制性收缩及漏尿,继续灌注膀胱间断收缩、漏尿,261 ml停止灌注,嘱其仰卧位用力排尿,无尿液排出。残余尿50 ml。诊断:神经原性下尿路功能障碍,尿失禁,逼尿肌过度活动,膀胱顺应性下降,膀胱测压容积减小,膀胱颈部分开放,未见膀胱输尿管返流。

康复诊断:①蛛网膜下腔出血恢复期,大脑前交通动脉瘤破裂,动脉瘤栓塞术后,继发性脑梗死,脑积水,脑室腹腔分流术后,高血压3级极高危组;②双侧肢体运动功能障碍,废用综合征,异位骨化,认知功能障碍,小便失禁,压疮(浅Ⅱ°);③日常生活完全依赖;④社会参与能力丧失。

治疗:盐酸乙哌立松50 mg,2/d、盐酸替扎尼定 2 mg,2/d起始,逐渐增加剂量;钙尔奇D 1200 mg,1/d;氨糖美辛肠溶片100 mg,1/d;舍尼亭2 mg,2/d及可多华 4 mg,1/d;石杉碱甲100 μ g,2/d口服;依降钙素注射液1 ml肌注,2/周;同时间歇导尿4/d。根据患者的功能障碍,申请运动疗法(physical therapy,PT)、作业疗法(occupational therapy,OT)、理疗、语言治疗(speech therapy,ST)及认知的评定和治疗。

2 讨论

2.1 初期评定会

时间:2009-04-03

参加人员:主任医师、主管医师、运动疗法师、作业疗法师、言语治疗师、认知科医师、理疗师、营养师、护理人员。

主管医师:该患者原发病为前交通动脉瘤破裂导致的蛛网膜下腔出血,病程中发生继发性血管痉挛性梗死、脑积水和颅内感染。目前存在的主要功能障碍有:①四肢运动功能障碍;②认知能力下降;③小便失禁;④压疮等。

根据患者的病史和病情变化分析,考虑功能障碍的原因和相应处理如下:四肢严重的运动功能障碍与关节屈曲挛缩、异位骨化、肌肉痉挛等废用综合征有密切关系。其中,四肢关节挛缩、肌肉萎缩和痉挛与长期意识障碍,肢体长期制动,未进行关节被动活动有关。右肘关节异位骨化关节屈曲畸形与长期制动或肌肉关节损伤有关;现关节功能已丧失,主动被动活动均不能,如经6～12个月治疗,异位骨化稳定,X线检查骨化组织界限清楚,有明确皮质样骨形成,血沉及碱性磷酸酶正常或基本正常后,可考虑行手术切除。左髋关节内侧轻度异位骨化,关节活动范围轻度受限,因此,右肘和左髋关节被动活动时要轻柔,避免暴力牵拉损伤。脑卒中后患者多表现为上肢屈曲、下肢伸直模式,但该患者为双下肢屈曲畸形。这可能与蛛网膜下腔出血后血液循蛛网膜下腔到达脊髓下端,刺激腰骶神经根,患者为减痛而采取双下肢屈曲姿势有关;还与患者未进行早期康复,未采取良肢位保持有关。患者大腿内侧皮下软组织肿胀,考虑与家属活动关节及牵拉肌肉用力不当,导致肌肉、肌腱、筋膜等组织损伤有关。患者有明显的骨质疏松,一方面与年龄有关,更为重要的是继发性骨质疏松,即患者病后长期卧床,肢体制动,导致骨钙流失。认知障碍与额顶叶皮质损害有关;患者小便失禁与额顶叶受损及腰骶神经根受刺激有关;压疮与长期不动及护理不当有关。

营养师:患者身高1.72 m,体重62 kg,血生化及血常规检查总蛋白、白蛋白、前白蛋白、尿素氮、血红蛋白、转铁蛋白均低,表明患者营养不良,摄入不足。根据目前患者体质及活动量,建议每日热量总摄入量1700 kCal,其中蛋白占 18%～20%,脂肪占25%～30%,其余热量由碳水化合物提供。患者轻度缺铁性贫血,饮食中可多予以红肉及新鲜果蔬补充铁质。患者血钙偏低,可补充高钙食品,如虾皮,牛奶等。

理疗师:患者四肢肌张力显著增高且四肢各个关节的活动范围(range of movement,ROM)不同程度受限,严重影响了运动功能和日常生活能力。可试行全身气泡浴涡流治疗,以促进血循环,降低肌张力,维持及扩大关节ROM。但是患者目前臀部有压疮,要等压疮完全愈合后方可行水疗。水疗后即可安排PT治疗,通过手法充分缓解肌张力,扩大ROM。

PT 师:患者四肢关节 ROM 受限,髋屈曲左90°、右100°;髋伸展双侧 0°;髋内旋左 30°、右 20°;髋外展 20°、外旋 30°;左侧髋、右侧肘关节异位骨化;全身肌张力较高;右侧上下肢主动运动力弱,左侧上下肢有主动运动但运动功能稍差;不能独自翻身,不能从床上坐起,坐位平衡差,不能站立。具体拟采取的治疗方法是:①被动活动,维持和改善关节活动度,降低肌张力;②左侧肢体主动运动训练;③搭桥训练;④坐位平衡训练;⑤起立床站立。

OT师:患者双上肢多关节活动度受限,双肩前屈45°、后伸5°、外展60°;右肘屈曲伸展均为 0°;右腕背屈 15°。双上肢废用性萎缩,右肘异位骨化,右侧肩肘无主动运动,日常生活活动能力(activities of daily life,ADL)低下,生活需他人帮助,双手有震颤。具体拟采取的康复治疗:①被动ROM训练;②捡麻将牌练习;③双手配合训练;④ADL动作指导,如左手进食等。

ST师:患者自发语中间型,可对日常话题进行简单交流,口语听理解一步指令正答率100%,二步指令正答50%,三步指令不能完成,书面语单词正答100%,句子正答25%,手语理解100%,口语表达、命名、复述及描述正答率 100%,书写不能,手语表达不能考虑与手的运动功能障碍有关,时间、地点、人物等定向障碍。患者言语不符合失语症诊断,建议从认知功能训练着手。

认知科医师:经认知测查,患者洛文斯顿作业疗法认知评定量表(Loewenstein Occupational Therapy Cognitive Assessment Battery,LOTCA)44分,存在问题是重度时间、地点定向障碍,重度左右失认,重度结构性失用,重度思维障碍,记忆障碍,注意障碍,失算以及意念运动性失用。治疗方法是针对以上问题结合日常生活内容进行训练。

康复护士:患者ADL评分10分,存在的护理问题是废用综合征,皮肤完整性受损。拟给予的护理措施是:①给予正确的良肢位摆放及体位交换指导;②给予患者双手上举训练指导,每日2～3次,每次10～15个;③搭桥训练,每日3～4次,每次10～15个;④保持受损处皮肤清洁干燥。患者有尿失禁,指导家属避免让患者皮肤受潮,右臀受损处给予换药处理。

主任医师:本患者的功能障碍虽多,但除认知障碍、小便障碍和右侧肢体肌力减退与脑实质损伤有关外,其他大多数功能都可归属于废用综合征和误用综合征的范畴。

所谓废用综合征,指的是由于机体处于不活动状态而产生的继发性功能障碍,如骨质疏松、肌肉废用性萎缩、肌肉关节挛缩、关节疼痛、关节周围炎、异位骨化、压疮等。本患者蛛网膜下腔出血治疗过程中虽遗留有四肢活动不利,但患者双手及双足等远端关节运动功能明显好于近端关节,与脑实质受损后后运动障碍特点不一致,而且脑实质内并没有运动障碍的原发责任病灶。考虑这些障碍与患者长期住监护室,肢体长期不活动,未早期康复治疗有关。根据动物实验研究结果,制动30日即可产生严重的关节变性,关节软骨增厚及破坏,关节囊收缩。临床研究显示,绝对卧床2个月肌容积将减少一半。如果在发病早期能对患者采取良肢位摆放,定时变换体位,被动关节活动等早期康复措施,就可避免这些废用综合征。

患者双侧大腿内侧肌群痉挛肿胀及右肘、左髋关节周围异位骨化,为常见的因康复治疗方法不当造成的误用综合征。考虑与家属或陪护人员自行活动关节及牵拉肌肉时手法粗暴、过度用力,导致局部软组织损伤、组织液渗出或淤血肿胀,继之软组织机化、纤维化,如有钙质沉积可导致异位骨化的发生有关。

在康复治疗方面,同意主管医师和各位治疗师的治疗计划,需特别强调的是,防治骨质疏松除高钙饮食和补充钙剂外,更为重要的是保证每天至少2小时负重训练,以减少骨钙流失。患者双膝屈曲挛缩无法站立,可先利用站立床进行站立;也可在充分被动活动张力降低后,用膝夹板固定双膝,保持双膝尽量处于伸展位,逐渐纠正屈曲挛缩。患者四肢多处关节挛缩并骨质疏松,可给予关节松动术改善关节活动度,但被动活动时要避免过度及暴力牵拉,以免加重损伤,尤其对于右肘关节及双侧股内侧肌群时动作要轻柔。患者肢体功能障碍严重,康复治疗预后差。近期康复目标是缓解肌张力,维持和扩大四肢各关节活动度,提高坐位平衡能力,改善左上肢运动功能,改善认知功能,提高日常生活活动能力。远期目标是日常生活活动大部分依赖,回归家庭。

2.2 中期评定会 参加人员和形式同前。

2.3 末期评定会(摘要) 按初评的治疗方案,经过2个月康复训练后,患者的病情变化如下:营养不良纠正,血清总蛋白62.6 g/L,白蛋白 37.2 g/L,体重增加4 kg,血钙值增高至 2.30 mmol/L,四肢肌肉较前饱满,除右肘关节外其他关节的活动度改善,右肘关节肿胀疼痛明显减轻,躯干及四肢的肌张力较前降低,可独立保持坐位,左上肢运动功能提高,可使用左手独自用勺进食,双下肢髋膝屈曲挛缩明显改善,可自行伸膝,用膝夹板固定在1人辅助下可靠墙站立。认知能力有所改善,言语交流能力提高,言语持续现象好转。压疮治愈。小便失禁改善不明显。